Acouphène et sommeil : des relations complexes…

Les interactions entre les acouphènes et les troubles du sommeil, comme l’insomnie, sont complexes, partageant probablement des mécanismes physiopathologiques communs avec en premier lieu un état d’hyperéveil. Des recherches portant sur la modulation des acouphènes par le sommeil et la sieste sont en cours et ouvriront peut-être la porte à de nouvelles explications sur les bases physiopathologiques de ces interactions. L’acouphène peut être nouvellement défini comme « une sensation auditive sans stimulation sonore extérieure ni signification, qui peut être vécue comme une expérience désagréable pouvant impacter la qualité de vie »(1). Cette dernière met en exergue une souffrance qui peut être très variable, voire fluctuante selon les individus et les moments. Si les acouphènes sont présents chez 20 % de la population, ils sont selon les études, ressentis comme gênants dans 20 % des cas et 1 % de façon sévère. La physiopathologie des acouphènes est complexe et encore imparfaitement expliquée, faisant intervenir des troubles de l’audition (80 à 90 % des patients présentent une anomalie de l’audiométrie tonale), des phénomènes d’origine somatosensorielle (tension musculaire ou douleurs au niveau de la région cervico-encéphalique ou de l’appareil manducateur, voire des muscles de l’oreille moyenne, avec fréquemment des modulations des acouphènes par des mouvements, pouvant faire intervenir une stimulation des noyaux cochléaires du tronc cérébral) et également des phénomènes d’ordre psychologique comme l’anxiété ou la dépression et des traits de personnalité (névrotisme). Il semble exister un cercle vicieux entre ces différentes causes, alimentant la focalisation sur les acouphènes avec des phénomènes d’hyperattention plus ou moins exacerbés (figure 1). La prise en charge se doit donc d’être multidisciplinaire. En premier lieu, l’interaction positive entre le soignant et le patient est fondamentale avec explications et conseils psycho-éducatifs adaptés. Les prises en charge habituelles comportent la correction de la surdité, combinée éventuellement à une thérapie sonore (bruit associé permettant de diminuer l’attention portée aux acouphènes), la prise en charge psychologique (thérapie comportementale et cognitive, sophrologie…) et les prises en charge des troubles somato-sensoriels. on notera les possibilités d’habi tuat ion ou adaptat ion spontanée chez la majorité des patients rendant habituellement l’acouphène plus supportable au fil du temps(2). Les troubles du sommeil sont souvent associés aux acouphènes, les deux symptômes semblant se renforcer mutuellement. Plus de deux tiers des patients acouphéniques présentent des troubles du sommeil, ce qui représente la seconde comorbidité en fréquence. Ces patients décrivent des acouphènes plus sévères, ce qui témoigne de l’interaction négative entre les deux symptômes. La prise en compte des troubles du sommeil apparaît donc essentielle à la prise en charge du patient acouphénique. Figure 1. Un exemple de modèle multifactoriel d’explication des acouphènes. Acouphène et insomnie Quelques notions sur le sommeil (figure 2) • Notion de cycles dans le sommeil avec périodes de 1 h à 1 h 30 avec majorité de sommeil profond (récupérateur) en début de nuit, puis sommeil plus léger (on est plus « réveillable ») en seconde partie de nuit, intercalés de micro-éveils en fin de cycle (habituellement non perçus avec réendormissement rapide) et de petites périodes de sommeil paradoxal (rêves) en fin de nuit. • Notion d’horloge interne propre à chacun également de typologie du sommeil soit couche-tôt soit lève-tôt, et de durée de sommeil différente (gros dormeur, petit dormeur), qu’il convient de respecter. • L’ intérêt d’une sieste de courte durée moins de 20 à 30 minutes (moins d’un cycle du sommeil) permettant une bonne récupération. • Les bonnes règles d’hygiène du sommeil à rappeler aux patients qui présentent des troubles du sommeil : – Au coucher : température de la pièce plutôt fraîche, éviter les activités stimulantes avant le coucher (écrans, sport), les excitants le soir (café, coca), les repas trop copieux, l’exercice physique trop proche du coucher, favoriser une activité relaxante (lecture, sophrologie, exercices de relaxation musculaire, training autogène, respiration profonde, pleine conscience, ASMr…) et se coucher quand on est fatigué. – Au lever : garder une heure de lever identique chaque jour (c’est le principal synchronisateur du rythme du sommeil). • Éviter les longues siestes (qui créent une fatigue postsieste par effet d’inertie du sommeil). Figure 2. Hypnogramme. Insomnie L’insomnie est définie par l’association de trois composantes : une difficulté à dormir, qui entraîne des conséquences diurnes (fatigue, baisse de l’humeur ou irritabilité, sensation générale de mal-être ou des troubles cognitifs associés à une altération de la qualité de vie affectant les activités sociales ou professionnelles), et ce malgré un contexte adéquat pour le sommeil de nuit, au moins trois fois par semaine depuis au moins trois mois, et non liée à une autre pathologie. La prévalence est d’environ 20 % dans la population française selon les études avec 9 % d’insomnie sévère. Elle augmente avec l’âge : deux fois plus fréquente après 65 ans et chez la femme, ainsi que chez les sujets apparentés au sujet insomniaque et dans les classes socio-économiques défavorisées. Elle a des conséquences socio-économiques importantes, notamment en termes de consommation de soins et des répercussions sur l’activité professionnelle. Physiopathologie de l’insomnie Différents modèles sont proposés comme celui de Spielman(3) comportant des facteurs prédisposant (anxiété et dépression, facteurs socio-démographiques ou familiaux, sédentarité, obésité, consommation d’alcool, de café, de tabac, horaires de travail irréguliers), des facteurs précipitant (stress professionnel ou social, une maladie…) puis des facteurs perpétuant (pensées dysfonctionnelles avec amplification ou dramatisation, surgénéralisation, attention sélective, biais d’attribution). Il y a souvent adoption de stratégies comportementales inadéquates pour essayer de récupérer les heures perdues : rester plus longtemps au lit, se coucher plus tôt, faire de grosses siestes durant la journée qui finalement ont tendance à dérégler le cycle veille-sommeil perpétuant ainsi l’insomnie. L’hyperéveil (avec activation du système nerveux autonome et de certaines zones d’éveil du cerveau) est la caractéristique principale et peut se manifester dans différents champs : verbal (cognitif ou affectif émotif), moteur (comportement) ou physiologique (système nerveux autonome et central). Cet hyperéveil est renforcé par l’anxiété concernant la perte de sommeil et ses conséquences diurnes, avec création de tensions musculaires et une agitation corporelle globale, tout ceci créant un cercle vicieux perpétuant l’insomnie. on remarquera ces mêmes pensées en ce qui concerne l’acouphène. Diagnostic de l’insomnie Les moyens d’évaluation utilisés sont multiples et complémentaires : l’ISI (index de sévérité de l’insomnie)(4) (figure 3) qui est un questionnaire simple d’automesures évaluant les symptômes subjectifs et les conséquences de l’insomnie, ainsi que le degré d’inquiétude ou de détresse. L’ISI comporte sept items cotés sur une échel le de 0 à 4 et le score total varie entre 0 à 28. Il permet de catégoriser en absence d’insomnie (0-7) symptômes d’insomnie subclinique (8-14) insomnie modérée (15-21) insomnie sévère (22-28). Le cut off est classiquement fixé à 14 (dans cer taines études : 10). L’agenda du sommeil, les scores de somnolence d’Epworth, de fatigue de Pichot sans oublier les scores d’évaluation anxiétédépression comme le hAD ou l’inventaire de dépression de Beck, d’anxiété de Spielberger sont complémentaires. Le dialogue avec le patient est fondamental. Figure 3. ISI. Traitement de l’insomnie Dans le traitement de l’insomnie, on insistera sur la place limitée des médicaments (benzodiazépines de courte durée d’action pour une période limitée en cas d’insomnie réactionnelle), mélatonine essentiellement quand âge > 55 ans ou retard de phase, antidépresseur en cas de dépression. Les conseils psychoéducatifs sont primordiaux. Les thérapies comportementales et cognitives sont le traitement de référence. La pratique de sport et une bonne hygiène de vie et de sommeil trouvent aussi leur place. Acouphènes et insomnie, un cercle vicieux de renforcement mutuel Les acouphènes et l’insomnie ont potentiellement des mécanismes physiopathologiques communs liés à un état d’hyperéveil sous-jacent(5). L’acouphène favorise l’insomnie : il peut être un facteur prédisposant à l’insomnie (par le biais d’un hyperéveil en lien avec une anxiété associée par exemple), précipitant (« impossible de m’endormir quand j’entends ce bruit stressant, auquel je ne peux échapper ») et perpétuant (modification du compor tement, dépression réactionnelle). L’insomnie peut, elle aussi, favoriser les acouphènes : facteur prédisposant (hyperéveil), précipitant (« je ne dors pas et je fais encore plus at tent ion à mon acouphène ») et perpétuant (stress, modifications du comportement). Données épidémiologiques Une étude de cohorte japonaise sur 14 000 patients(6) a montré que le risque d’insomnie est multiplié par 2 chez les personnes ayant des acouphènes. Cette même étude montre que l’acouphène entraîne un risque comparable à celui d’un environnement nocturne bruyant. Dans l’étude de Cronlein(7), 77 % des 4 700 patients avec acouphènes ont des problèmes de sommeil principalement de maintien du sommeil (et dans 90 % quand l’acouphène est jugé sévère intrusif). Environ 46 % des patients pensent que c’est l’acouphène qui est en cause dans l’insomnie. Il est retrouvé un lien de corrélation avec l’âge, la dépression, l’anxiété et l’hyperacousie. notre expérience basée sur l’utilisation de questionnaires dédiés (figure 4) avec ISI, Epworth et échelles visuelles analogiques (« EVA night & Day » concernant la gêne occasionnée par l’acouphène : le jour, à l’endormissement, la nuit) dans une cohorte de 1 500 patients montre une insomnie présente dans 75 % des cas (légère 32 %, modérée 32 % et sévère 10 %). Cette insomnie était présente dans 50 % des cas avant l’installation de l’acouphène pour une prévalence estimée à 20 % dans la population générale, et ce bien que 75 % des patients pensent qu’elle est essentiellement causée par l’acouphène. Concernant le retentissement diurne (nécessaire au diagnostic d’insomnie), on retrouve également 70 % de retentissement jugé moyen à extrême et 10 % d’extrême). Une métaanalyse(8) des différentes études de la littérature montre des résultats parfois divergents, les moyens d’évaluer l’insomnie et les acouphènes étant jugés très hétérogènes, de même est aussi souligné l’absence d’évaluation du retentissement diurne dans une majorité des études. Figure 4. Questionnaire sommeil acouphène. L’écoute attentive des patients permet de distinguer différentes typologies de plaintes et d’interactions entre sommeil et acouphènes nos patients : Soit aucune plainte : « Je suis content, car je dors bien et n’entends plus mon acouphène la nuit », mais parfois avec des craintes sur l’avenir : « … mais peut-être que l’acouphène va finir par m’empêcher de bien dormir… ». Soit des difficultés d’endormissement, car les acouphènes peuvent être ressentis plus intenses liés à un effet de démasquage par le silence et l’attention sélective liée à l’absence d’autre activité, ceci générant un stress peu propice à l’endormissement. Dans ce cas, certains patients adoptent des comportements utiles et à con - seiller qui peuvent se révéler bénéfiques, en utilisant par exemple une petite source sonore neutre (encadré) et en pratiquant des exercices de détente, relaxation ou de sophrologie, de pleine conscience pour améliorer l’endormissement. Dans d’autres cas, il y a adoption de comportements contre-productifs pouvant modifier le rythme et la qualité du sommeil : se coucher de très bonne heure en espérant malgré tout avoir une durée de sommeil suffisante pour bien récupérer, ou à l’inverse se coucher très tard de façon à être exténué et de s’endormir plus rapidement. Bien souvent, il existe des pensées négatives ou des ruminations empêchant d’atteindre un état de détente nécessaire à l’endormissement. Dans notre série, les troubles de l’endormissement sont fréquents. 60 % sur l’ISI, 75 % sur les EVA « endormissement ». Soit des troubles du maintien du sommeil également fréquents. Dans notre étude, on note que 56 % des patients avec acouphènes se réveillent systématiquement chaque nuit, 30 % parfois et 14 % jamais. Il s’agit avec des éveils en seconde partie de nuit lorsque le sommeil est plus léger. Ce réveil est fréquemment attribué par le patient à l’acouphène lui-même. Des études électrophysiologiques ne vont pas dans ce sens(9), de même l’acouphène n’est pas perçu dans les rêves chez 97 %(10). Il s’agirait un micro-éveil soit physiologique, ou lié à une autre cause (au premier plan l’anxiété). L’acouphène étant perçu, il génère du stress retardant le réendormissement, voire un arrêt du sommeil jusqu’au petit matin (à noter que la perception du sommeil est souvent altérée, les patients finalement se rendorment souvent, mais ont l’impression de ne pas avoir dormi). Dans ce cas, à nouveau, la mise en route d’un fond sonore et quelques exercices de détente, peuvent parfois être salutaires. En cas d’éveil prolongé, on propose au patient de se lever et faire une activité relaxante (lire le bottin comme il était conseillé avec humour…) en attendant que la fatigue revienne à l’occasion d’un nouveau cycle du sommeil. on pensera à rechercher d’autres causes de réveils : envie d’uriner (assez fréquente… le traitement des troubles prostatiques peut améliorer les acouphènes !), apnées, douleurs… Dans notre étude, aucune cause identifiable n’est notée chez 48 % des patients, une nycturie chez 25 %, une anxiété-rumination-cauchemars chez 9 %, les acouphènes n’étant finalement rendus responsables que dans seulement 6 % des réveils, des douleurs dans 3 %, des bruits extérieurs dans 3 % (voisins, conjoint, enfant, animaux)… Il est important de noter que dans les acouphènes de survenue récente, ces troubles du sommeil sont extrêmement fréquents et facteurs d’aggravation ou d’entrée dans l’insomnie. outre les explications (souvent peu écoutées par le patient alors en état de panique), une prise en charge médicamenteuse peut trouver sa place, pour rétablir un sommeil correct et éviter de basculer dans la pérennisation du trouble en sachant que l’insomnie va aggraver aussi l’anxiété ou une dépression. on insiste aussi sur les consignes d’enrichissement du milieu sonore, l’intérêt de ne pas ar rêter la prat ique sportive (l’acouphène peut avoir tendance à s’intensifier transitoirement en cas d’effort, ce qui effraie le patient), et de ne pas modifier ses bonnes habitudes de vie. Il est également important de donner systématiquement un rendez- vous de suivi ce qui pourra aussi rassurer le patient. Acouphènes et syndrome d'apnées du sommeil (SAOS) Ce syndrome atteint environ 5 à 7 % de la population avec augmentation avec l’âge et l’obésité notamment. une étude récente sur la population de Taiwan sur 130 000 patients(11) a observé significativement un risque plus important (x 1,36) d’acouphènes chez les patients présentant un SAOS. Les hypothèses soulevées par les auteurs sont éventuellement la sécrétion de molécules proinflammatoires bien connues dans le SAOS, responsables d’ototoxicité ou de neurotoxicité, des mécanismes neurobiologiques communs liés à l’hyperéveil (lié à l’activation du système nerveux autonome et limbique) ainsi que des phénomènes d’hypoxie cochléaire ou cérébrale. Pourraient aussi se discuter des mécanismes somato-sensoriels ou musculaires liés au ronflement, notamment en regard de la trompe d’Eustache, des muscles de l’oreille moyenne. Dans cette situation, il est également impor tant de penser à rechercher une hypertension intracrânienne idiopathique, ou malformation d’Arnold Chiari qui peut donner à la fois acouphènes et SAOS. Explorations actuelles de la recherche sur la modulation des acouphènes par le sommeil Il a été remarqué chez certaines personnes le déclenchement d’acou phènes après une sieste alors qu’ils n’étaient pas présents avant l’endormissement. Ainsi, dans les études statistiques dedeux de nos bases de données, on retrouve sur 212 patients questionnés et explorés (par robin guillard, étude en cours) : 19 % qui ressentent des hausses d’acouphènes le matin au réveil et 27 % qui déclarent ressentir une hausse franche après les siestes. Sur notre série avec questionnaire d’évaluation, 34 % décrivent cette hausse. Diverses hypothèses physiopathologiques sont en cours d’investigation actuellement : • Un facteur somato-sensoriel ? (selon le modèle de Susan Shore(12), décrit par Ralli(13)). on a observé significativement plus de plaintes de troubles de l’appareil manducateur (douleurs, craquements, bruxisme…) et notamment un lien entre bruxisme et acouphène. Est-ce le cas la nuit ? Car certains patients présentent un bruxisme nocturne. une étude est en cours avec des mesures spécifiques de ce phénomène avec enregistrement polysomnographique du sommeil. Des phénomènes posturaux selon la position de la tête et du cou la nuit plus ou moins accompagnés des douleurs cervicales sont également plausibles. La participation des muscles de l’oreille moyenne n’est pas exclue (notamment du tensor tympani qui serait aussi en cause dans le syndrome du choc acoustique). • Un lien avec l’architecture et les stades du sommeil ? Dans certaines études, il a été retrouvé des perturbations portant notamment sur le sommeil paradoxal chez le patient présentant des acouphènes, dans d’autres, on note une activation des muscles de l’oreille moyenne pendant le sommeil paradoxal. • Un lien avec production de neuromédiateurs ? notamment la sérotonine (qui produit le réveil en stimulant les noyaux du raphé). Les noyaux cochléaires du tronc cérébral auraient aussi des récepteurs à la sérotonine…