Diagnostic de la tuberculose pulmonaire : quelles évolutions selon le nouveau consensus d’experts français ?

En préambule, le Pr FrançoisXavier Blanc, chef du service de pneumologie au CHU de Nantes, a rappelé que les points clés du consensus (texte en cours de relecture) s’appliquent exclusivement au contexte français.   DES SIGNES D’ALERTE À CONNAÎTRE   Le diagnostic de tuberculose (TB) doit être envisagé chez tout patient présentant des signes respiratoires et/ou généraux d’évolution subaiguë ou chronique, ou des anomalies radiologiques évocatrices. Ce d’autant que le contexte épidémiologique est évocateur (arrivée récente d’un pays de forte incidence, précarité, privation de liberté), qu’il y a eu un contage récent (moins de deux ans) ou que le patient présente une immunodépression ou une vulnérabilité(1). Une TB à bacilles multirésistants doit être suspectée de principe chez les patients avec des antécédents de traitement, ou ayant été en contact avec un cas de tuberculose multirésistante(1), ou originaires d’un pays à forte prévalence de résistance.   TESTS, PRÉLÈVEMENTS, FIBROSCOPIE : QUE FAUT-IL RÉALISER ?   Dans le cadre d’une suspicion de TB chez l’adulte immuno-compétent, les tests immunologiques (intradermoréaction, tests sanguins de libération de l’interféron gamma) ne sont pas recommandés, leur valeur prédictive positive ne permettant pas de distinguer une TB active d’une infection latente. Mais, « le principal changement concerne la réalisation de deux prélèvements d’expectorations (BK crachats ; au moins 3 mL, non salivaires), idéalement réalisés le même jour, explique le professeur Blanc. Le premier peut être effectué le matin, à jeun ou non ». Autre nouveauté, les tests d’amplification génique (TAG) doivent toujours être demandés en cas d’examen direct positif, mais non systématiquement en cas de faible suspicion de TB (valeur prédictive positive insuffisante, risque élevé de faux positifs), précisément dans le contexte français. Un TAG peut être de mandé en cas d’examen microscopique négatif, mais seulement en cas de forte suspicion de TB pulmonaire. En l’absence d’expectoration spontanée, « plutôt que le lavage broncho-alvéolaire, la fibroscopie bronchique avec aspiration bronchique est désormais à privilégier, suivie d’un BK crachat post-fibroscopie, idéalement réalisé en salle d’endoscopie », souligne le spécialiste. En cas de négativité de l’examen microscopique et de forte suspicion de tuber culose, un TAG sur aspiration bronchique est conseillé. Les experts recommandent, en deuxième intention, de recueillir des expectorations à l’aide d’un kinésithérapeute, d’induire des expectorations par un aérosol de sérum salé hypertonique à 3 %, ou, en dernier recours, de réaliser des tubages gastriques. Quant au dosage de l’adénosine désaminase (ADA), il est désormais possible dans les liquides des séreuses (pleural, péritonéal, péricardique et liquide céphalorachidien). « Le diagnostic sera évoqué sur la base d’un faisceau d’arguments, incluant une valeur élevée de l’ADA, associée au contexte clinique et à la cytologie, indique le Dr Blanc. La forte valeur prédictive négative de l’ADA permettra de discuter un diagnostic différentiel en cas de résultat négatif. » Par ailleurs, il est recommandé de réaliser systématiquement des tests génotypiques de résistance pour l’isoniazide (gènes katG et inhA) et la rifampicine (gène rpoB), afin d’accélérer l’identification de ces cas complexes et de débuter rapidement la prise en charge adaptée.   QUELLE PLACE POUR LE SCANNER THORACIQUE ?   En cas de tuberculose extrapulmonaire suspectée, un scanner thoracique et un examen des crachats (BK crachats) en cas de lésions radiologiques doivent être réalisés afin de rechercher une atteinte pulmonaire associée. En fonction du degré de suspicion de TB pulmonaire sur l’imagerie thoracique, une stratégie diagnostique complète devra être mise en place. « Si une TB extra-pulmonaire est cette fois-ci prouvée, une atteinte pulmonaire associée doit être recherchée par scanner thoracique, ainsi que des mycobactéries dans l’expectoration (si lésions radiologiques évocatrices), afin de ne pas méconnaître une potentielle contagiosité », ajoute le professeur Blanc. Il n’est pas obligatoire de réaliser un scanner thoracique lorsque la radiographie thoracique (RT) est typique. Toutefois, celui-ci étant plus sensible, il peut être proposé en cas de RT atypique ou d’anomalies non spécifiques, ainsi qu’en cas de RT normale, mais avec une forte suspicion clinique (notamment chez les patients immunodéprimés, avec un faible nombre de CD4). Le scanner peut également être indiqué pour mieux caractériser l’atteinte pulmonaire, surtout si celle-ci est débutante, comme une micronodulation bronchogène peu étendue, ou subtile. Enfin, il permet d’évaluer la contagiosité, présente lorsque le scanner montre une forme bronchiolaire, et maximale en cas de lésions excavées. Le scanner thoracique peut également être proposé pour mieux préciser une atteinte médiastinale, ainsi que pour rechercher un diagnostic différentiel en cas de suspicion clinique et radiologique initiale avec négativité des examens microbiologiques.   D’AUTRES DÉPISTAGES À EFFECTUER ?   En cas de TB pulmonaire, il n’y a pas de justification pour un dépistage systématique des localisations extra-pulmonaires, sauf en présence de symptômes ou de signes cliniques spécifiques (neurologiques, rachidiens, adénopathies, orchiépididymite). En revanche, devant une TB confirmée, il est impératif de dépister systématiquement une infection par le VIH et un diabète. D’après la session du CPLF RD02 « Recommandation 1. Tuberculose pulmonaire (SPLF-SPILF) », CPLF 2025