Allergie de contact et phytothérapie

Quelle prévalence de l'allergie ?   La prévalence de l’allergie due à la phytothérapie est très mal connue et indissociable de l’allergie aux extraits de plantes en général, très utilisés aussi en cosmétique. En 1992, une étude multicentrique hollandaise retrouvait une prévalence de 0,9 % de tests positifs chez 1 032 patients testés systématiquement avec 5 pommades à base d’extraits de plantes (arnica, camomille, échinacée, hamamélis, calendula)(2). Dans une autre approche qui visait plutôt les cosmétiques à base de plantes(3), une série de 47 allergènes dont fragrance mix I, baume du Pérou, lactone mix et compositae mix, et des extraits de plantes ont été testés chez 140 sujets ayant une dermite de contact, 21 ayant utilisé des topiques en contenant et les autres non (119). Quarantesept pour cent dans le groupe à risque avaient au moins un test positif pertinent à un extrait de plante versus 3,4 % dans l’autre groupe. Ainsi, les extraits végétaux utilisés dans les topiques paraissent bien à haut risque de sensibilisation.   Quels sont les plantes les plus à risque ?   Dans l’étude précédente, le fragrance mix apparaît comme le meilleur marqueur de l’allergie aux plantes, bien qu’insuffisant puisqu’il n’est positif que chez 33,3 % des patients avec au moins un test positif. Le baume du Pérou est également positif chez 30 % d’entre eux. L’extrait végétal le plus fréquent apparaît être l’huile d’arbre à thé, responsable de 5 réactions positives, puis la grande camomille. Si on s’en réfère au nombre de publications dans la littérature en fonction du type d’extrait végétal, les résultats sont du même ordre. Le baume du Pérou, les ex traits d’astéracées, les dérivés du bois de pin, térébenthine et colophane, et plus récemment, la TTO (Tea tree oil) arrivent largement en tête des extraits végétaux potentiellement sensibilisants. Tous ces extraits de plantes responsables d’allergie de contact contiennent des molécules chimiques réactives bien connues comme les lactones sesquiterpéniques(4) ou autres terpènes. S’agissant des huiles essentielles en particulier, il est admis que leur oxydation favorisée par l’exposition à l’air ambiant est à l’origine de la formation de composés réactifs(5).   Le baume du Pérou   Le baume du Pérou (BP) est une résine qui exsude par incision de l’écorce d’un arbre, le baumier du Pérou, Myroxylon balsamum Harms var. pereirae. La résine qu’il exsude a une agréable odeur de vanille. Elle est un mélange pour deux tiers d’une huile volatile, la cinnaméine, qui contient diverses substances sensibilisantes, telles que des cinnamates (acide, alcool, aldéhyde cinnamiques, méthyl et benzyl cinnamates) vanilline et eugénol, et pour un tiers de polymères d’esters d’alcool coniféryl. Le BP a été très largement utilisé comme cicatrisant de plaies diverses, brûlures et surtout ulcères de jambe, dans le traitement des hémorroïdes ou dans des sirops pour la toux. Son usage a cependant été restreint en raison du risque de sensibilisation, mais 8 topiques en contiennent encore d’après le Vidal en ligne. L’allergie au BP est connue depuis très longtemps, puisque le premier cas a été décrit en 1881 ! Le baume du Pérou reste au « top 5 » des allergènes de la batterie standard (BS). Sa prévalence est élevée, entre 4 et 12 % selon les pays, et plus importante chez les sujets âgés et surtout ceux porteurs d’ulcères de jambe(5) (40 % des personnes âgées). L’eczéma de contact, volontiers aigu, est la manifestation clinique la plus habituelle, mais il a été aussi rapporté des urticaires de contact, pas forcément immunologiques. Trente pour cent des patients, à qui est posé un patch-test au BP, font une réaction immédiate non spécifique qui dure environ une heure.   Le benjoin   On peut rapprocher du BP, le benjoin, qui est une résine provenant de diverses plantes du genre Styrax, famille des Styracacées. Le Styrax officinalis de Turquie ou du pourtour méditerranéen a pour nom vernaculaire : l’aliboufier. Le benjoin (de l’arabe « luban jawi ») est obtenu, comme pour le BP, par incision du tronc. Sa composition dépend de l’origine de l’arbre dont il est extrait. Le storax ou benjoin de l’aliboufier est riche en acide benzoïque, de même que le benjoin de Siam. Le benjoin de Sumatra est, lui, plus riche en acide cinnamique. Les vertus du benjoin sont voisines de celles du BP : antiseptiques, cicatrisantes et expectorantes. En application externe, il s’utilise surtout sous forme de teinture de benjoin, c’est-à-dire dilué à 10 % dans l’alcool, teinture qui a aussi des propriétés adhésives. Elle entre dans la composition du Mastisol®, une colle médicale utilisée en chirurgie, responsable de quelques cas d’eczéma de contact. Les patients présentant une allergie à la teinture de benjoin sont souvent polysensibilisés(6) (fragrance mix, BP, etc.).   L'huile d'arbre à thé   Tea tree oil (TTO), en anglais, est une huile essentielle obtenue par distillation à chaud des feuilles et branchettes d’un arbre natif d’Australie, Melaleuca alternifolia, famille des Myrtacées. Les Myrtacées sont une grande famille de plus de 3 000 espèces d’arbres ou arbustes souvent producteurs d’huiles aromatiques, telles que celles du genre Eucalyptus et Myrtus qui poussent dans les régions méditerranéennes : le giroflier (Eugena giroflia) qui donne le clou de girofle et d’autres plantes du genre Melaleuca qui poussent en régions tropicales comme Malaleuca viridiflora (essence de niaouli) ou Malaleuca leucadendra (essence de cajeput). Melaleuca alternifolia est largement cultivé en Australie par plus de 100 arboriculteurs avec une production en 2004-2005 de 500 tonnes de TTO par an. Ses feuilles aromatiques étaient autrefois utilisées en infusion par les indigènes Bundjalung pour leurs vertus médicinales, d’où son nom. Elles étaient employées aussi broyées en inhalation pour traiter toux et maux de gorge, et en application locale sur les plaies pour hâter la cicatrisation et éviter les surinfections. La TTO reste aujourd’hui un topique naturel anti-inflammatoire et antibactérien très prisé, et son usage s’est étendu au monde entier. Sa concentration d’utilisation varie de 0,5 à 100 %. Ses indications multiples en font un véritable « guérit tout » ! Elle peut traiter ainsi des infections bactériennes, fongiques, virales (herpès et verrues) ou parasitaires (gale et phtiriase) mais aussi l’acné, le psoriasis, les ulcères de jambe ou les escarres… On la retrouve aussi dans de très nombreux produits cosmétiques et ménagers. En 1991, Apted signalait les premiers cas d’eczéma de contact en Australie et en 1992, De Groot rapportait le premier cas d’allergie de contact systémique à la TTO chez un homme qui soignait sa dermatite atopique avec des applications de TTO pure et l’ingestion d’un mélange miel et TTO. Depuis de nombreux cas ont été publiés, parfois graves, très aigus (figure) ou même à type d’érythème polymorphe(7).     La publication la plus récente fait état de 41 résultats de pricktests positifs à la TTO testée sur une période de 4 ans et demi en Australie(8). Dans cette étude rétrospective, les patients étaient testés avec la BS et leurs produits personnels, mais aussi systématiquement avec la TTO à 5 % commercialisée par Chemotechnique et une préparation locale de TTO volontairement laissée plusieurs jours en air ambiant au bord d’une fenêtre pour favoriser son oxydation. Une prévalence de 1,8 % de tests positifs a été retrouvée. Parmi les patients testés avec la TTO de Chemotechnique à 5 %, 7 avaient des tests négatifs alors qu’ils avaient des tests positifs pour la préparation locale à 10 %. Cette forte prévalence avait déjà été constatée en Australie où la TTO est ajoutée à la BS. Cette prévalence est très supérieure à celle d’autres pays comme les États-Unis, l’Italie ou le Danemark où elle ne dépasse pas 0,5 %. Il est clair que le risque de sensibilisation augmente avec la concentration d’utilisation de la TTO et aussi son application sur une peau préalablement lésée ce qui facilite sa pénétration. Les allergies croisées sont fréquentes : 95 % des patients de cette dernière étude avaient au moins un autre test positif et 49 % 4 ou plus. La colophane, le fragrance mix et le BP sont les plus fréquemment associés, ainsi que d’autres huiles essentielles comme l’essence de térébenthine. La composition de la TTO est complexe et pas totalement élucidée. De nombreuses substances potentiellement sensibilisantes ont été identifiées, dont les plus fréquemment en cause sont le terpinolène, l’alpha terpinène et l’alpha-phellandrène(8). Le type d’arbre, le climat, le processus de distillation et surtout l’oxydation de la TTO ont une influence sur sa composition. Lors de leur usage courant, la TTO ou les produits en contenant sont inévitablement exposés à l’air, à la chaleur et à la lumière et il en résulte une photo-oxydation avec formation d’autres molécules très sensibilisantes. Dans la mesure où la TTO garde ses vertus thérapeutiques à la concentration de 10 %, les auteurs australiens déconseillent l’utilisation de plus fortes concentrations, ainsi que l’application sur peau lésée. Ils encouragent les fabricants et fournisseurs de produits à base de TTO à mettre sur l’emballage, à l’intention des consommateurs, des mises en garde sur le risque de sensibilisation.   Les astéracées   Elles sont une des plus grandes familles de plantes et aussi une des plus connues pour ses risques allergiques à la fois de type immédiat et retardé. C’est la partie oléo-résineuse du pollen qui contient les allergènes de contact, essentiellement des lactones sesquiterpéniques, les glycoprotéines, provoquant l’allergie immédiate. L’allergie de contact aux plantes de cette famille s’explore par le lactone mix de la BS qui est un mélange de 3 lactones sesquiterpéniques : alantolactone, costunolide, déhydrocostulnolide, mis au point en 1990. Malheureusement, il ne détecte pas toutes les allergies aux Astéracées. Le compositae mix est un mélange d’extraits d’arnica (Arnica montana), d’achillée millefeuille (Achillea millefolium), de camomille romaine (Anthemis nobilis) ou allemande (Chamomilla recutita), de tanaisie commune ou chrysanthème vulgaire (Tanacetum vulgare) et de parthenolide, qui est une lactone sesquiterpénique contenue dans la grande camomille (Tanacetum parthenium). Ce compositae mix est un peu plus souvent positif que le lactone mix quand il est testé en standard : dans 1,1 % des cas versus 0,9 % dans une étu de multicentrique suédoise récente, mais parfois responsable de sensibilisation active : 2 cas sur 2 818 patients de cette étude(9). • L’arnica est l’astéracée la plus utilisée comme topique médicamenteux. Elle est depuis toujours préconisée dans le traitement des petits traumatismes pour atténuer la douleur et diminuer la formation des hématomes ou, en homéopathie, même si son efficacité n’a jamais été prouvée scientifiquement. Pourtant la demande des laboratoires pharmaceutiques européens reste forte, puis qu’elle est estimée d’après Wikipédia à 50 tonnes par an de capitules secs d’arnica sauvage et 39 médicaments en contiennent d’après le Vidal en ligne, dont 7 d’usage topique. • Une autre astéracée, fréquemment utilisée dans les topiques, est le souci, Calendula officinalis, qui aurait un effet anti-inflammatoire et antioxydant. Une étude comparative avec la Biafine® a montré une efficacité supérieure de la crème au calendula des laboratoires Boiron dans le traitement des radiodermites aiguës. Dans une étude autrichienne, le lactone mix, le compositae mix, des extraits « maison » d’arnica et de souci et la propolis ont été ajoutés systématiquement à la BS(10). Sur 443 patients testés, 9 avaient un test positif à l’extrait de souci et 5 réagissaient à l’extrait d’arnica. Le compositae mix était positif chez 18 sujets, mais seulement chez 4/9 des sujets sensibilisés au souci et 3/5 des sujets allergiques à l’arnica. Un seul patient, allergique à l’arnica, avait un test positif au lactone mix. Les auteurs insistent sur l’intérêt qu’il y a à tester les extraits de plantes qui sont plus performants que les mix. Il est possible aussi que d’autres allergènes que des lactones sesquiterpéniques soient en cause : des thiophènes pour l’arnica et la calendine pour le souci. Les patients étaient aussi polysensibilisés, les allergènes le plus souvent associés étaient le nickel, le BP, le fragrance mix, la propolis et la colophane. • La camomille est peut-être moins utilisée. Elle se retrouve, entre autres, dans de multiples extraits de plantes (crème Arnican®). En infusion, elle est parfois utilisée en compresses humides. Différents topiques commercialisés (crèmes, pommades, huiles) contenant des extraits d’arnica et/ou de camomille allemande, ainsi que des infusions de ces plantes ont été testés au Danemark chez des patients connus pour être allergiques à l’arnica et/ou à la camomille(11). Huit sur 12 patients connus allergiques à la camomille et 5 sur 6 patients allergiques à l’arnica réagissaient à ces topiques. Cette étude confirme l’intérêt qu’il y a à bien recommander aux patients allergiques à ces plantes de ne pas utiliser de topiques en contenant. Ces derniers doivent aussi, semble-t-il, se méfier lorsqu’ils boivent des infusions de ces plantes ce qui pourrait, chez certains d’entre eux, aggraver les lésions d’eczéma.   Les autres extraits végétaux   Les huiles essentielles De nombreuses huiles essentielles sont réputées pour leurs effets thérapeutiques. L’aromathérapie est d’ailleurs devenue une médecine parallèle à part entière. Certaines se retrouvent dans des topiques médicamenteux comme principes actifs ou excipient. L’huile essentielle de lavande (Lavandula angustifolia, la lavande officinale, de la famille des lamiacées) est très utilisée. Sur le Vidal en ligne, elle est présente comme principe actif dans 8 médicaments essentiellement pour inhalation et comme excipient dans 42 médicaments, en particulier dans des gels anti-inflammatoires. Elle est très souvent retrouvée positive en patch-test chez les patients photoallergiques au kétoprofène(12). L’huile essentielle de peppermint (Mentha piperita de la famille des Lamiacées) contient 35 à 60 % de menthol, l’allergène le plus souvent en cause. Plusieurs cas de dermites de contact à cette huile ont été rapportés. L’huile essentielle d’eucalyptus (Eucalyptus globulus et autres espèces du genre Eucalyptus, famille des myrtacées), très prisée pour traiter les affections de voies respiratoires supérieures contient différents terpènes potentiellement sensibilisants, en particulier l’alpha pinène, allergène commun à plusieurs huiles essentielles et à l’essence de térébenthine. Les dermites de contact à cette huile essentielle sont bien connues. L’huile de laurier noble (Laurus nobilis, le laurier-sauce, famille des lauracées) contient des lactones sesquiterpèniques. Elle est un des principes actifs, entre autres extraits de plantes, des produits de la gamme VEGEBOM®, responsables de nombre d’eczémas de contact. L’huile essentielle de cannelle provient de l’écorce du cannelier de Ceylan (Cinnamomum verum), famille des Lauracées. Un cas d’eczéma aigu périnéal a été rapporté chez une jeune femme qui avait utilisé des ovules à base d’huile essentielle de cannelle pour traiter un prurit vulvaire.   Les huiles végétales Certaines huiles végétales sont utilisées à des fins thérapeutiques. Ces huiles sont obtenues, non par distillation, mais par pression des graines de la plante. C’est le cas de l’huile de nigelle (Nigella sativa), de la famille des renonculacées, très utilisée dans les pays musulmans car elle est réputée comme « guérir de tout ». On l’appelle couramment cumin noir, mais aussi sésame noir, graines d’oignons… Les principaux constituants seraient une thymoquinone et des monoterpènes. Les deux premiers cas d’allergie de contact à cette huile, publiés en 1997 et 2002, se manifestaient par un eczéma extensif. Plus récemment, des accidents cutanés graves à type de syndrome de Stevens-Johnson ont été rapportés après application et consommation d’huile de nigelle(13). Une autre huile végétale à vertus thérapeutiques, est l’huile de neem, obtenue par pression de graines du neem ou margousier (Azadirachta indica), un arbre originaire d’Inde, de la famille des Méliacées. Ces graines contiennent un insecticide puissant l’azadirachtine qui serait utile au traitement de la gale et des poux. Un cas d’eczéma de contact du cuir chevelu après utilisation de cette huile pure pour traiter une pelade a été rapporté.   Les ruscogénines   Ils sont des saponines stéroïdiennes extraites de Ruscus aculeatus, de noms vernaculaires fragon faux houx ou petit houx, famille des Liliacées. Celles-ci ont des propriétés anti-inflammatoires et vasoconstrictives qui expliquent leur utilisation en topiques dans le traitement des varices et des hémorroïdes. Quelques cas d’eczéma de contact ont été rapportés en particulier à la suite de l’utilisation de pommades antihémorroïdaires en contenant.   Les extraits de Centella asiatica   Centella asiatica est une herbacée de la famille des apiacées (ombellifères) qui est une plante traditionnelle des médecines chinoise et ayurvédique. Elle est utilisée pour ses propriétés cicatrisantes dans le traitement des ulcères de jambes ou pour améliorer la trophicité des cicatrices. L’actif principal est un hétéroside de structure stéroïdienne, dé nommé asiaticoside, dont la partie non glucidique, l’acide asiatique est un acide triterpénique. Quelques cas d’eczéma de contact après utilisation de produits topiques contenant des extraits de Centella asiaticaont été rapportés.   Divers plantes   Les plantes du genre Toxicodendron (anacardiacées) sont bien connues en Amérique du Nord pour leur très fort pouvoir sensibilisant, lié à la présence d’un allergène puissant : l’urushiol. Les extraits de Rhus toxicodendron sont utilisés en Europe dans différentes préparations homéopathiques. Cette utilisation est à risque chez des sujets préalablement sensibilisés par la plante(14) ou l’application locale répétée d’une teinture mère de Rhus toxicodendron.