Rhinopoïèse ou épithèse ?

  Démonstration. Monsieur A. né en 1938 présente un épithélioma (EOA) sclérodermiforme de la pyramide nasale négligé depuis six ans. La lésion a provoqué une destruction majeure de toute la pointe du nez, s’étendant aux alaires jusqu’aux orifices piriformes droit et gauche et à la cloison en arrière. En haut, le nez présente une peau boursouflée jusqu’aux os propres. En bas, la columelle et la lèvre sont atteintes avec infiltration du filtrum et de l’orbiculaire des lèvres. L’examen anatomopathologique objective un EOA sclérodermiforme. Des prélèvements étagés sont effectués pour apprécier le volume tumoral et mettent en évidence des foyers de dysplasie associés à un foyer de carcinome épidermoïde au niveau de la partie médiane de la cloison et au niveau de la lèvre supérieure. Le patient est âgé et présente un terrain fragile : – BPCO avec asbestose suite à une exposition à l’amiante ; – troubles du rythme cardiaque type ACFA bénéficiant d’un pacemaker. Le patient doit être opéré sous anesthésie générale sous héparine calcique en relais des AVK. L’exérèse L’intervention doit correspondre aux critères carcinologiques et intéresse, dans ce cas, la pyramide nasale jusqu’aux orifices piriformes, la sous-cloison, la lèvre supérieure blanche avec résection du filtrum et de la lèvre supérieure rouge et de l’orbiculaire. Les berges d’exérèse sont examinées en extemporanée et les limites passent en zone saine à 1 cm tant en superficie qu’en profondeur, compte tenu de l’agressivité du CBC sclérodermiforme, dans ce cas, ponctué de foyers de carcinome épidermoïde. Cette exérèse en monobloc se plie aux exigences carcinologiques et non pas aux exigences de reconstruction. La reconstruction   La lèvre supérieure La perte de substance (PDS) étant inférieure au tiers de la lèvre, une suture directe est effectuée avec rapprochement à l’aide de contreincision dans les sillons gingivojugaux supérieurs droit et gauche, puis une reconstruction cutanée, de la muqueuse et de l’orbiculaire, est réalisée.   La pyramide nasale (figure 1) Huit semaines après l’intervention, on constate que la cicatrisation permet la prise d’empreinte. On remplace les vis de protection bleues par des aimants vissés sur les plaques, sur lesquelles viendront en regard leurs analogues magnétiques qui seront logés dans l’intrados de la future épithèse (figure 4). La mise en place des aimants se fait au laboratoire, ainsi que l’essayage de la maquette en cire, l’ajustage des différents éléments et la mise en charge de l’épithèse terminée. Il est tout à fait possible d’effectuer tous ces gestes dès la fin des traitements de radiothérapie.   Résultats Dans le cas présent, le patient présente une conservation de ses fonctions respiratoires (airway nasal de bonne qualité) et buccales (alimentation et phonation normales) et des séquelles esthétiques, qu’il a psychologiquement acceptées, le résultat cosmétique étant de très bonne qualité (figure 5).   Conclusion Si la chirurgie doit être le moyen privilégié de reconstruction, l’épithèse chez les patients fragiles est l’option de choix. Cette technique peu invasive permet une bonne surveillance carcinologique et un résultat esthétique acceptable. Toutefois, l’hygiène locale doit être rigoureuse et le « vécu psychologique » de la prothèse bien envisagé. Elle nécessite alors une collaboration étroite entre l’épithésiste et le chirurgien, gage d’un résultat optimal.