La prise en charge des pneumothorax spontanés primaires en pratique

DÉFINITION ET DIAGNOSTIC DU PSP   Le PSP, qui exclut les pneumothorax traumatiques, iatrogènes ou sur poumon pathologique, reste une maladie fréquente, bénigne, et touche les sujets jeunes, masculins, longilignes et fumeurs. Le diagnostic est posé par une radiographie thoracique de face en inspiration, sans cliché en expiration. Lorsque le PSP est bien toléré, sa prise en charge dépend alors de son abondance dont la définition est reprécisée : un PSP est de grande abondance lorsqu’il existe un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, d’une largeur ≥ 2 cm au niveau du hile (figure 1). Figure  1. PSP de grande abondance.   PRISE EN CHARGE DU PSP   La prise en charge thérapeutique du PSP va en premier lieu dépendre de sa tolérance. En cas de PSP suffocant (figure 2), la décompression thoracique doit être réalisée en urgence par tout dispositif d’exsufflation à disposition. Figure  2. Prise en charge PSP suffocant.   En cas de PSP de grande abondance (figure 3), la prise en charge reste l’évacuation de l’air pleural par drainage ou exsufflation. Lorsqu’un drainage est réalisé, un drain de petit calibre (≤ 14 Fr) est à privilégier par voie axillaire ou antérieure et après repérage échographique. La chirurgie n’est pas un traitement de première intention hors situations particulières. Figure  3. Prise en charge du PSP de grande abondance.   En cas de PSP de faible abondance (figure 4) et sans signe de mauvaise tolérance, une prise en charge conservatrice (surveillance) est recommandée. Figure  4. PSP de faible abondance.   Quelle que soit son abondance, lorsque le PSP est bien toléré, une prise en charge ambulatoire est à privilégier en raison de la supériorité de l’ambulatoire à l’hospitalisation(2-6). Pour les PSP de grande abondance, 2 possibilités s’offrent au clinicien pour la prise en charge ambulatoire : soit un traitement par exsufflation, soit un drainage avec valve unidirectionnelle. Les critères suivants de l’ambulatoire doivent alors être réunis : – stabilité clinique et radiologique à 4 heures pour les PSP de faible abondance (stratégie conservatrice), stabilité après évacuation de l’air intrapleural pour les PSP de grande abondance ; – organisation préalable dédiée à cette prise en charge ambulatoire ; – consultation avec échographie ou radiographie thoracique à 24-72 heures ; – conduite à tenir en cas de problème 24 h/24 et 7 j/7, avec les numéros de téléphone ad hoc, dont l’appel au SAMU-Centre 15 avec remise d’un document écrit standardisé ; – vérification que le patient a bien compris les recommandations en cas de problèmes ; – le patient ne doit pas être seul dans les 24-48 premières heures suivant son retour à domicile ; – le patient doit pouvoir rejoindre un centre médical en moins de 1 heure, quel que soit le moyen de transport, en cas de dégradation.   PLACE DE LA CHIRURGIE   Un geste de symphyse pleurale est proposé après un 2e épisode de PSP (ipsi- ou controlatéral) indépendamment de la modalité de prise en charge du 1er épisode. Un geste de symphyse pleurale est proposé dès le premier épisode de PSP en cas : – d’hémopneumothorax ; – de PSP bilatéral simultané ; – de présence de signes de gravité ; – de fuites aériennes persistantes ou pneumothorax persistant malgré un drainage aspiratif ; – de profession ou loisir à risque (pilote, lieu de travail isolé, etc.) ; – de PSP pendant la grossesse (chirurgie après la naissance). Il s’agit principalement de technique mini-invasive par symphyse mécanique et/ou chimique plutôt que la pleurectomie.   SUIVI   Une consultation systématique auprès d’un pneumologue doit être prévue afin de dépister une maladie respiratoire sous-jacente. Le scanner n’est pas systématique sauf si l’examen clinique fait suspecter une cause secondaire ou encore en cas de PSP bilatéral, récidivant.   PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES   Concernant l’activité physique : il n’est pas nécessaire de recourir au repos strict au lit chez les patients avec un PSP. Il est cependant proposé une limitation des activités de sports intenses ou de contact jusqu’à la résolution complète du pneumothorax. Le sevrage tabagique est recommandé, limitant le risque de récidive. Attendre un délai minimal de 2 semaines après résolution du PSP avant de prendre l’avion. Pour les personnels navigants il est proposé une pleurodèse dès le premier épisode de PSP. La réalisation d’une symphyse pleurale est proposée après le premier épisode de PSP chez les pratiquants de parachutisme sportif et la réalisation d’un scanner thoracique et d’EFR avant la reprise de leur pratique. La plongée sous-marine en bouteille est contre-indiquée définitivement chez les patients présentant un antécédent de PSP, même si le patient a été symphysé, en raison du risque de barotraumatisme mortel. La pratique des instruments à vent après résolution du PSP n’est pas limitée.   CONCLUSION   • Actuellement, la gestion du PSP est en faveur de la prise en charge ambulatoire en accord avec les évolutions de la société et du système de soins. • Cependant, une prise en charge ambulatoire ne peut s’envisager que dans le cadre d’une organisation préalable bien définie, intégrée dans la structure de soins et dans le réseau de ville. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts en rapport avec cet article.