Intérêts de l’échoendoscopie bronchique linéaire et radiaire dans les pathologies pulmonaires

Historique(1) Les techniques de ponction transbronchique à l’aiguille (PTBA) d’adénopathies médiastinales sans repérage échographique sont décrites dès 1949 (Schiepatti et coll.),mais se popularisent à partir de 1985 grâce aux travaux de Wang et coll.(2,3) qui en démontre la faisabilité en fibroscopie souple. La rentabilité diagnostique de la technique est cependant très dépendante du niveau d’entraînement des opérateurs, ce qui a nettement réduit le développement de la PTBA dans la communauté pneumologique. L’idée d’un guidage par échographie voit le jour, mais alors que les progrès de la miniaturisation ont permis un essor rapide de l’échographie endodigestive (échoendoscopie œsophagienne, EUS), de nombreuses contraintes techniques retardent le développement d’échoendoscopes bronchiques. C’est seulement au début des années 2000 que l’échographie endobronchique se développe et que les échoendoscopes endobronchiques linéaires à l’aiguille (EBUS-PTBA) montrent rapidement d’excellentes performances diagnostiques, comme en témoignent les publications de Herth et coll. et de Yasufuku et coll.(4,5). Les prélèvements bronchiques distaux échoguidés par mini-sonde radiale se développent en parallèle avec des performances tout aussi intéressantes(6,7).   Matériel L’échoendoscope linéaire intègre un vidéoendoscope avec canal opérateur et une sonde d’échographie linéaire. Trois sociétés commercialisent des échoendoscopes : Fujinon, Olympus et Pentax (figure 1). Figure 1. Échoendoscopes des marques Fujinon®(A), Olympus®(B) et Pentax®(C).   Bien qu’ils permettent de visualiser globalement les bronches (avec une vision à 30 ° pour les appareils Olympus® et Pentax®, 10° pour le Fujinon®), ils ne sont pas prévus pour cela car ils ont une définition vidéo nettement moins bonne que les vidéobronchoscopes standard et un diamètre plus important limitant l’exploration au-delà des bronches segmentaires, voire lobaires. Pour obtenir les images échographiques, la sonde d’échographie est connectée soit à un dispositif dédié (Fujinon et Olympus), soit à un appareil d’échographie standard (chez les trois sociétés) ; l’ensemble étant également connecté au processeur de vidéoendoscopie de la même marque. Un mode Doppler énergie ou couleur est disponible selon le processeur échographique utilisé. Les performances de ces dispositifs étant similaires, le choix doit être surtout guidé par le type de colonne de vidéoendoscopie déjà disponible dans le service ou en projet d’achat, et les garanties obtenues en termes de maintenance et de SAV de ces appareils plutôt fragiles. Les aiguilles de ponctions sont actuellement commercialisées par trois sociétés (Cook, MediGlobe et Olympus). Les mini-sondes d’échographie sont commercialisées par les sociétés Fujinon et Olympus, mais seule la seconde a développé des mini-sondes dont le diamètre est compatible avec le canal opérateur des bronchoscopes souples « standard » de 2 mm (sonde Olympus UM-S20 17S de 1,4 mm de diamètre distal utilisable avec les kits de prélèvements K-201 et K-202, figure 2).   Figure 2. Minisonde et processeur dédié de marque Olympus®.   Cet élément est important car cela permet l’utilisation des nouveaux bronchoscopes plus fins de la société Olympus (BFMP60 et BF-MP160, avec un diamètre distal de 4 mm et un canal opérateur de 2 mm) qui permettent d’explorer les bronches de façon plus distale et donc de positionner la minisonde de façon optimale. Les autres mini-sondes nécessitent des bronchoscopes dits « thérapeutiques », avec un canal opérateur de 2,6 mm ; ce qui est problématique dans le cadre de prélèvements de lésions distales.   Procédure Les actes sont réalisés dans les mêmes conditions qu’un acte de bronchoscopie standard, mais comme les examens ont tendance à être plus longs, très peu d’équipes les réalisent sous anesthésie locale seule. En France, les deux tendances actuelles sont soit de réaliser les actes sous anesthésie locale et sédation (avec utilisation de midazolam, par exemple), soit sous anesthésie générale (avec masque laryngé, par exemple).   EBUS-PTBA (figure 3) Un ballonnet rempli de sérum physiologique est disposé sur la sonde linéaire au bout de l’appareil pour améliorer le contact et la transmission des ultrasons. L’appareil est introduit par la bouche, protégé par un caledents (il est théoriquement possible de l’introduire par le nez, si l’anatomie des fosses nasales le permet). L’extrémité est ensuite appliquée contre la paroi trachéale ou bronchique dans la zone repérée sur le scanner thoracique et/ou le TEP-scanner que l’on veut ponctionner. Une fois la lésion repérée (le plus souvent une adénomégalie de caractère hypoéchogène), il est possible d’analyser sa vascularisation grâce au Doppler, d’évaluer ses caractéristiques élastiques en élastographie (avec Pentax® uniquement pour le moment, Olympus® dans un futur proche), technique dont l’intérêt potentiel est encore en cours d’évaluation. La ponction est ensuite réalisée en vision directe, puis le matériel est récupéré et adressé au laboratoire d’anatomopathologie. Il est important de savoir que la gestion des prélèvements obtenus nécessite une étroite collaboration entre l’équipe de pneumologie et d’anatomopathologie, et compte beaucoup dans la rentabilité diagnostique. Les modes de gestion de ces prélèvements (étalements directs sur lame, séchage à l’air ou à la laque, colorations diverses, cytologie en couche mince ThinPrep®, microbiopsies par cytoblock ou à partir du culot de centrifugation, congélation, etc.) sont très « centres-dépendants », et les praticiens doivent donc s’adapter aux demandes des médecins anatomopathologistes. Certains centres ont le luxe d’avoir un médecin anatomopathologiste sur place qui interprète en direct les lames (ROSE : Rapid on-site examination) et si cette technique n’a pas prouvé « formellement » qu’elle améliorait le rendement diagnostique d’équipes entraînées, elle reste très intéressante pour les équipes débutantes et constitue un confort indéniable pour le pneumologue.   Figure 3. Échoendoscopie réalisée sous anesthésie locale et sédation.   Prélèvements bronchiques distaux échoguidés par minisonde radiale (figure 4) L’examen étant réalisé avec un bronchoscope souple standard, le recours à l’anesthésie locale seule est plus fréquent que dans l’EBUS-PTBA. La mini-sonde est placée dans un cathéter et en dépasse d’environ 1,5 cm, on positionne le bronchoscope le plus loin possible dans le segment concerné par la lésion distale, puis on pousse la mini-sonde dans la bronche sous-segmentaire avec analyse échographique, en espérant trouver la bronche drainant la lésion. Comme on ne peut pas diriger la mini-sonde, la probabilité d’aller au bon endroit dépend du nombre de bifurcations bronchiques pour atteindre la lésion. Une fois la lésion repérée, la minisonde est retirée du cathéter qui est laissé en place au bon endroit. On introduit successivement une brosse et une pince à biopsie dans ce dernier pour réaliser les prélèvements anatomopathologiques. Des vérifications régulières de la position du cathéter sont effectuées en réintroduisant la mini-sonde.   Figure 4. Images obtenues en mini-sonde radiale.   Apprentissage Les deux techniques nécessitent un apprentissage qui au mieux devrait comprendre une partie théorique (indications, performance, anatomie médiastinale et corrélations scanner/échographie médiastinale, maniement de l’échoendoscope, de l’aiguille, de la mini-sonde), un entraînement sur simulateur haute fidélité (actuellement disponible dans les facultés de médecine de Brest et de Lille, mais amené à se développer ailleurs) et un apprentissage sur patient sous la supervision d’un endoscopiste expérimenté (10 à 20 procédures paraissent suffisantes pour se lancer seul).   Performances diagnostiques(1)   EBUS-PTBA • Les performances sont excellentes ! La longueur des aiguilles de ponction (permettant des ponctions de 0 à 4 cm de profondeur) et le guidage en temps réel sont les deux éléments principaux qui expliquent ces performances, notamment par comparaison aux ponctions à l’aiguille sans repérage échographique. De plus, il faut bien comprendre que chaque diagnostic posé en EBUS-PTBA permet potentiellement d’éviter une médiastinoscopie ou un abord chirurgical diagnostique. Les conséquences positives pour les patients et en termes médico-économiques sont donc certaines. À titre d’exemple, les résultats préliminaires de l’étude médico-économique EVIEPEB(8) ont montré que le recours à l’EBUS-PTBA permettait d’éviter 79,1 % de médiastinoscopies, avec une économie de 1 610 euros par patient. • Les indications pour lesquelles l’EBUS-PTBA est reconnue sont : – le diagnostic de cancer (thoracique ou extrathoracique) par ponction d’adénomégalies médiastinales suspectes d’être métastatiques (au mieux guidées par la fixation en TEPscanner) ; – le staging ganglionnaire préopératoire du cancer bronchique et le « restaging » (« down-staging » des Anglo-Saxons) ; – le diagnostic des masses parenchymateuses avec contact trachéo-bronchique ; – le diagnostic de sarcoïdose (sous réserve d’un tableau clinique et radiologique tout à fait compatible), de tuberculose et de mycobactérie atypique ; – le diagnostic de récidive de lymphome (quelques publications font état de la possibilité de primodiagnostic de lymphome sous réserve de nombreuses ponctions et de gestion particulière des prélèvements obtenus). • Les performances diagnostiques sont résumées dans le tableau. Il est important de noter que dans le diagnostic et le bilan d’un cancer bronchopulmonaire, l’EBUS-PTBA est souvent incontournable, ce d’autant plus qu’il est tout à fait possible de réaliser des recherches de mutations (EGF-R, KRAS, translocation ALK-EML4, B-RAF, etc.) sur les prélèvements obtenus(9), ce qui ne fait que renforcer son intérêt au vu de l’essor actuel des thérapies ciblées.     Prélèvements bronchiques distaux échoguidés par mini-sonde radiale • L’indication principale est le diagnostic de lésion suspecte périphérique (cancer thoracique ou extrathoracique). Bien qu’inférieure aux performances obtenues en ponction sous scanner (sensibilité poolée à 90 %(10)), la technique de mini-sonde présente plusieurs atouts. Elle peut, d’une part, être réalisée dans le même temps que la première bronchoscopie souple (sous réserve d’être équipé), afin d’éviter au patient de réaliser plusieurs examens. L’idéal serait de sélectionner les patients chez lesquels il est probable que la lésion ne soit pas accessible en bronchoscopie souple standard pour les référer d’emblée en examen par mini-sonde. Elle provoque, d’autre part, beaucoup moins de complications (pneumothorax) qu’une ponction sous scanner. Elle évite également d’immobiliser le scanner pour un seul patient pour une période prolongée. La sensibilité poolée de la technique est évaluée à 73 %(11), avec des performances diagnostiques variant de 58 à 86 %(12). • Il est certain que les performances de la technique sont très « opérateur-dépendant » et c’est sans doute ce qui a limité jusque-là en France sa diffusion (moins de 15 centres équipés actuellement).   Complications Les complications graves sont très rares. Ce sont globalement celles de la bronchoscopie souple standard, auxquelles on ajoute quelques complications spécifiques rapportées dans des cas publiés : médiastinite, hémomédiastin, embolie gazeuse, pneumothorax, etc.   Conclusion Il n’est pas exagéré de dire que l’EBUS-PTBA et la mini-sonde représentent une révolution majeure de ces dernières années en endoscopie respiratoire. Ces deux techniques ont totalement modifié l’approche diagnostique de nombreuses pathologies et, en particulier, des cancers broncho-pulmonaires. Il est certain qu’elles vont poursuivre leur développement et que, dans un avenir proche, elles feront partie de l’arsenal bronchoscopique basique de tout pneumologue.