Peut-on prévenir l’allergie à l’arachide par une consommation précoce chez le nourrisson ?

Aux États-Unis, les enfants ne peuvent plus apporter du beurre de cacahuète à l’école. Des lignes aériennes commerciales ne distribuent plus de cacahuètes de peur de déclencher des réactions anaphylactiques chez des passagers. Ces faits nouveaux ne représentent que la partie visible de l’iceberg étant donné que la prévalence de l’allergie à l’arachide chez les enfants ne fait qu’augmenter dans le monde, particulièrement dans les pays occidentaux. Aux États-Unis, par exemple, la prévalence a plus que quadruplé ces 13 dernières années passant de 0,4 % en 1997 à 1,4 % en 2008(1) et à plus de 2 % en 2010(2). L’allergie à l’arachide est devenue la cause première de choc anaphylactique et de décès liés à l’allergie alimentaire aux États-Unis(3). Elle atteint même désormais les pays africains et asiatiques. En 2000, après des études conduites en Europe et aux États-Unis sur le mode d’alimentation des enfants, l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) a recommandé aux parents de ne pas introduire d’aliments contenant de l’arachide chez des enfants à risque avant l’âge de 3 ans(4). Malgré ces recommandations, le nombre d’accidents allergiques à l’arachide n’a cessé d’augmenter, les cliniciens ont mis alors en doute ces conseils et l’AAP a retiré ses recommandations sur l’éviction précoce des aliments(5). Peu de temps après, G. Du Toit et G. Lack(6) en 2008 ont remarqué que les enfants juifs vivant à Londres présentaient 10 fois plus d’accidents à l’arachide que les enfants juifs vivant en Israël alors que ceux-ci consommaient de l’arachide avant 12 mois. Parallèlement, d’autres études ont montré que l’introduction précoce dans le régime des nourrissons d’aliments allergéniques comme l’œuf(7) et le lait de vache(8) entraînait plutôt une diminution des manifestations allergiques. Après ces études préliminaires, il était nécessaire de déterminer par des essais cliniques contrôlés la période la plus propice pour introduire des aliments allergéniques comme le lait, l’œuf, l’arachide ou les fruits à coque chez des enfants à haut risque d’allergie appartenant à des familles d’atopiques. Pour répondre à cette question, une étude de référence « Learning Early about Peanut Allergy » (LEAP), dirigée par le Pr G. Lack du King’s College de Londres, a été publiée dans le New England Journal of Medicine et présentée en février 2015 au Congrès de l’American Academy of Allergy à Houston (États-Unis)(9). L’hypothèse avancée par les auteurs est basée sur l’introduction précoce chez des nourrissons à haut risque, avant 11 mois, de produits contenant de l’arachide afin de prévenir des réactions allergiques. Ainsi, 530 nourrissons atopiques entre 4 et 11 mois, atteints d’eczéma sévère ou d’allergie à l’œuf, ont été enrôlés entre 2006 et 2009, et ont été randomisés en deux groupes : un recevant des produits à base d’arachide (groupe consommateurs) et un autre ne consommant pas d’arachide (groupe non-consommateurs). Deux groupes ont été différenciés sur le résultats de prick-test à l’arachide, l’un à test positif de 1 à 4 mm de diamètre, l’autre avec un test négatif. Les enfants présentant un test à l’arachide de plus de 4 mm ont été exclus de l’étude de peur de voir apparaître de sévères réactions. Les enfants ont été suivis jusqu’à l’âge de 5 ans (60 mois), date à laquelle ils ont eu un test de provocation orale pour déterminer la prévalence de l’allergie à l’arachide. Les résultats ont été frappants. La prévalence de l’allergie à l’arachide était de 13,7 % dans le groupe des non-consommateurs contre 1,9 % dans le groupe des consommateurs (p < 0,001), soit une réduction de 86 %. Parmi les 98 participants qui avaient initialement des tests positifs entre 1 et 4 mm, la prévalence de l’allergie à l’arachide a été de 35,3 % dans le groupe des non-consommateurs contre 10,6 % dans le groupe des consommateurs (p = 0,004). C’est précisément dans le groupe consommateurs que les IgG4 ont été nettement plus élevées, alors que le groupe non-consommateurs avait le taux le plus élevé d’IgE spécifiques. Ces résultats ont montré que la consommation précoce chez le nourrisson à haut risque est un moyen de prévenir dans 80 % des cas le développement de l’allergie à cet aliment en modulant la réponse immune.   Que faire en pratique ? Ces résultats sont-ils suffisants pour modifier les grandes lignes de recommandations dans le cadre de la prévention de l’allergie à l’arachide et de conseiller l’introduction de cet aliment ou de produits dérivés avant la première année chez l’enfant à risque ? Malheureusement, la réponse n’est pas simple et de nombreuses questions restent sans réponse. Les nourrissons doivent-ils ingérer 2 g d’arachide (environ 2-3 cacahuètes) 3 fois par semaine (deux paquets de Bamba® qui sont des équivalents des Curly®) pendant 5 ans ou bien consommer de moindres quantités pendant une période plus courte ? Si la consommation régulière d’arachide est interrompue pendant une longue période, la tolérance persiste-t-elle ? Les résultats obtenus avec l’étude LEAP peuvent-ils être appliqués pour d’autres aliments comme le lait, les œufs et les fruits à coque ? Ces questions méritent des réponses. Étant donné les résultats irréfutables de cette étude et la montée alarmante de la prévalence de l’allergie à l’arachide, de nouvelles directives devraient paraître prochainement. Entre temps, il est discuté que tout nourrisson à risque d’allergie à l’arachide entre 4 et 8 mois bénéficie d’un prick-test à l’arachide. Si le test est négatif l’enfant aura un régime contenant 2 g d’arachide 3 fois par semaine pendant 4 ans après introduction d’une première dose sous surveillance médicale afin de traiter une éventuelle réaction anaphylactique. Si les résultats sont positifs et la sensibilité cutanée modérée (papule mesurant 4 mm ou moins), l’enfant devra subir un test de provocation orale contrôlé par un médecin expert en la matière. Ceux qui n’auront pas réagi pourraient alors commencer un régime alimentaire contenant de l’arachide. À vrai dire, d’autres études complémentaires sont nécessaires pour préciser la marche à suivre dans cette allergie à l’arachide d’autant que les conclusions pourront aussi concerner les cas d’allergie à d’autres aliments (œuf, lait, fruits à coque, etc.). Enfin, on ne sait pas si l’introduction précoce d’arachide entraîne une dé sensibilisation ou une réelle tolérance. L’étude LEAP-ON répondra à cette question. Les patients  qui tolèrent l’arachide arrêteront d’en prendre pendant quelques mois. Un nouveau test de provocation sera effectué. Si elle est alors toujours tolérée, la tolérance sera acquise, si l’arachide n’est pas tolérée, toute la procédure n’aura permis qu’une simple désensibilisation, avec perte de tolérance dès l’arrêt de l’ingestion pluri hebdomadaire.