Place de l'antibiothérapie dans le traitement des rhino-sinusites de l'enfant

Les indications de l’antibiothérapie dans la rhino-sinusite non compliquée de l’enfant ont fait l’objet de recommandations de la SPILF en 2011. En revanche, il n’y a pas de consensus pour le traitement des formes compliquées. Dans tous les cas, il faut tenir compte de l’évolution des résistances. La première étape est d’éliminer une cause virale, qui ne relève pas d’une antibiothérapie. La surinfection bactérienne est évoquée lorsque l’atteinte persiste au-delà de 10 jours avec une rhinorrhée purulente, une obstruction nasale et une toux. D’autres fois, c’est une aggravation secondaire au bout de 5 à 6 jours qui attire l’attention. Chez l’enfant plus grand, la rhino-sinusite bactérienne ressemble à celle de l’adulte avec une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et des douleurs, les symptômes persistant après 2 ou 3 jours de traitement symptomatique. Le traitement dépend de la localisation… L’antibiothérapie est préconisée d’emblée face à une rhino-sinusite purulente éthmoïdale, frontale ou sphénoïdale, en raison du risque de complications sévères. Dans la rhino-sinusite maxillaire, l’antibiothérapie n’est indiquée que sous certaines conditions : chez les enfants sans facteurs de risque si l’infection se prolonge au-delà de 10 jours ou si elle s’aggrave secondairement après 5 à 6 jours. Le choix de l’antibiotique tient compte des germes potentiellement en cause. Malheureusement, on dispose de peu d’études à ce sujet dans les rhino-sinusites maxillaires chez l’enfant. Selon les quelques données existantes, les germes les plus souvent impliqués sont : Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus inflenzae et Moraxella catarrhalis. On ne dispose pas de données sur l’évolution des résistances, mais par extrapolation de la situation dans l’otite moyenne aiguë, il est probable qu’un certain nombre de souches de S. pneumoniae aient maintenant une sensibilité diminuée à la pénicilline. En première intention, le choix porte sur l’amoxicilline 80-100 mg/kg/j en 2 ou 3 prises pendant 7 à 10 jours, sachant que l’observance est meilleure avec 2 prises. En cas d’échec, on passera à l’association amoxicilline-acide clavulanique. Ce sera également l’option choisie en cas de rhinosinusite aiguë maxillaire d’origine dentaire (rare chez l’enfant), ainsi que dans la rhino-sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale, en raison de la fréquence de germes anaérobies. Le cefpodoxime a sa place en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines. En cas de contre-indication aux bêtalactamines, le choix portera sur le cotrimoxazole (30 mg/kg/j en 2 prises) ou la pristinamycine (mais les comprimés sont gros à avaler). Enfin, il ne faut pas négliger l’intérêt des traitements adjuvants associés : lavage de nez, antalgiques. Les corticoïdes sont discutés au cas par cas dans les sinusites hyperalgiques. Du fait de l’évolution de la résistance aux antibiotiques, les macrolides, les céphalosporines de 1re génération et le cotrimoxazole ne sont plus recommandés. … Et de la présence de complications Concernant les formes compliquées, les pratiques sont variables d’une équipe à l’autre et il n’y a pas de consensus. Dans l’ethmoïdite aiguë extériorisée, la plupart des auteurs s’accordent pour dire que le type d’antibiotiques à prescrire dépend de son stade dans la classification de Chandler (encadré). Dans sa forme pré-septale (stade I), on peut se contenter de l’association amoxicilline-acide clavulanique per os (80 mg/kg/j en 3 prises) avec surveillance clinique rapprochée (l’enfant est revu à 48 h)(1). Tous les autres stades requièrent une hospitalisation et un traitement antibiotique par voie intraveineuse doit être débuté au plus vite. Le plus souvent, il associe une céphalosporine de 3e génération avec le métronidazole (± aminoside ou fosfomycine) pendant 5 jours. Si un drainage chirurgical a été réalisé, ce traitement sera modifié en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques. En l’absence de bactériologie, on garde le même schéma qui est poursuivie au moins 48 h après l’apyrexie ; puis le relais est pris par l’association amoxicilline-acide clavulanique per os pendant 10 jours (jusqu’à 3 semaines selon certaines études)(1). Les données bactériologiques issues des drainages montrent que sont impliqués des germes aérobies (Streptococcus, Hæmophilus, Eikenella) et des germes anaérobies (Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus). Il semble que S. pneumoniæ prédomine avant l’âge de 7 ans et il faut se méfier des formes polymicrobiennes aérobie-anaérobie après 7 ans. Depuis la vaccination large des enfants contre le pneumocoque, les formes agressives à S. pneumoniae ont reculé pour laisser la place au staphylocoque ou au streptocoque. Sur une série de 19 cas répertoriés dans le service de S. Ayari-Khalfallah (Bron), une ethmoïdite impliquait un staphylocoque Méti résistant. Après discussion entre ORL et infectiologues, il a été décidé de ne pas modifier le schéma de première intention (amoxicilline-acide clavulanique, métronidazole) afin de ne pas favoriser la progression des souches résistantes. En cas d’échec, un geste chirurgical est indiqué et le prélèvement bactériologique permet d’ajuster l’antibiothérapie. Les autres sinusites (sphénoïdales ou frontales) sont plus rares et concernent des enfants plus grands (à partir de 6 à 8 ans). Le diagnostic de sinusite sphénoïdale est difficile ; un scanner est utile, notamment pour rechercher les complications. L’association amoxicilline-acide clavulanique est préconisée en première intention, en raison de la présence possible de germes anaérobies ou de germes sécréteurs de bêtalactamases. Les formes sévères doivent être hospitalisées et traitées selon le même schéma que les ethmoïdites aiguës de stade 2 ou plus. Un drainage chirurgical est discuté dans les formes bloquées hyperalgiques, non améliorées par le traitement médical ou dans les formes compliquées (abcès sous-cutané, abcès orbitaire, abcès du cerveau, thrombophlébite du sinus caverneux). Pas d’antibiotique dans les formes chroniques Les sinusites chroniques simples (inflammatoires) ne relèvent pas d’une antibiothérapie. En revanche, l’examen ORL avec fibroscopie est essentiel afin d’éliminer une polypose nasale et/ou des lésions tumorales. La présence de germes semble davantage être la conséquence que la cause de l’inflammation. La prescription d’un antibiotique par voie générale n’est justifiée qu’en cas de surinfection de la sinusite chronique : aggravation de la douleur, de la purulence et de la rhinorrhée. Là encore, il est préférable de choisir l’association amoxicilline-acide clavulanique, active sur les germes anaérobies(2). Enfin, y a-t-il une place pour une antibiothérapie locale ? Il semble que non en dehors du cas particulier des enfants atteints de mucoviscidose(3). Dans ce cas, l’administration locale tobramycine/parisinus pendant 28 jours, en diminuant le portage de pyocyanique dans les sinus, pourrait réduire le risque de colonisation pulmonaire par ce germe. D’après la communication de S. Ayari-Khalfallah (France) - Congrès SFORL 2016