Asthme sévère de l’enfant : que préconisent les dernières recommandations ?

L'asthme sévère est une pathologie spécifique qui justifiait des recommandations dédiées, en l’occurrence un chapitre du nouveau texte de la SP2A, disponible depuis fin 2024 et intitulé « De l’asthme difficile à traiter à l’asthme sévère : palier 5 ». Bien que l’asthme sévère ne concerne que 0,5 % de la population pédiatrique, soit 4,5 % des enfants asthmatiques, il entraîne une altération majeure de la qualité de vie et représente l’essentiel des dépenses de santé liées à l’asthme, en raison d’une morbidité très élevée. Chez ces enfants, la détermination phénotypique de l’asthme est indispensable pour une prise en charge adaptée et personnalisée, notamment afin d’optimiser le choix d’une biothérapie et de mieux prédire la réponse au traitement. Précisément, « l’asthme de type T2 allergique, majoritaire dans 85 % des cas, se manifeste par des comorbidités allergiques précoces et une forte hyperréactivité bronchique, explique le Dr Rola Abou Taam. Il peut entraîner un déclin précoce de la fonction respiratoire et expose à un risque accru de crises, ainsi qu’à une persistance des symptômes à l’âge adulte. Pour sa part, l’asthme T2 hyperéosinophilique, non atopique, débute plus tardivement et s’accompagne fréquemment d’une polypose nasale. Troisième phénotype, l’asthme neutrophilique, plus rare, apparaît tardivement et touche principalement les filles en surpoids avec un retard pubertaire ».   DE MULTIPLES EXPLORATIONS DIAGNOSTIQUES LORS DE L’ÉVALUATION INITIALE   Les explorations à visée diagnostique, lors de l’évaluation initiale de l’asthme sévère, comprennent une évaluation clinique pneumopédiatrique spécialisée, pour un bilan multidisciplinaire au sein d’un centre expert pédiatrique. Certains examens sont systématiques, comme l’examen fonctionnel respiratoire (EFR), un test de réversibilité et une mesure du FeNO. Le bilan allergologique inclut des tests tels que les IgE totales, la numération formule sanguine (NFS) avec éosinophiles, les IgE spécifiques, ainsi que des tests cutanés allergologiques. Une tomodensitométrie thoracique, de préférence avec injection et, si possible, avec des coupes expirées, est préconisée. Un bilan immunitaire de première intention comprend une NFS, un dosage pondéral des immunoglobulines (IgG, IgA, IgM) et des sérologies postvaccinales. Puis, d’autres examens doivent être réalisés en fonction du contexte ou de l’orientation clinique. Afin d’écarter un diagnostic différentiel, il est possible de réaliser un test de la sueur, une échographie cardiaque et une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire, brossage, biopsies ciliaires et bronchiques. Un bilan immunitaire de deuxième intention peut être effectué, ainsi qu’une mesure du monoxyde d’azote nasal. Les examens visant à rechercher des comorbidités incluent une consultation ORL, éventuellement suivie d’une tomodensitométrie des sinus, d’une polygraphie ou d’une polysomnographie. Un test d’hyperventilation et une épreuve d’effort peuvent être réalisés, tout comme des explorations digestives hautes, telles que la pH-métrie et la fibroscopie œsogastroduodénale. Enfin, l’évaluation de l’habitat du jeune patient comprend l’intervention d’un conseiller médical en environnement intérieur.   UNE PRISE EN CHARGE RELEVANT DU PALIER 5   En cas d’asthme non contrôlé malgré un traitement par corticoïdes inhalés (CSI) et les bêtaagonistes à longue durée d’action (LABA) à doses moyennes ou fortes, un essai avec l’ajout du tiotropium (5 mg/j) peut être envisagé pendant trois à six mois. L’azithromycine (10 mg/kg 3 fois/semaine, maximum 500 mg pour plus de 40 kg) peut être proposée en test thérapeutique en cas d’asthme symptomatique, en l’absence d’éligibilité aux biothérapies. Sans contreindications aux biologiques, l’omalizumab (anti-IgE) est recommandé en cas d’asthme allergique avec sensibilisation à un allergène pérenne et un taux d’IgE totales compatible avec la table de dose (30-1 500 kU/L), notamment en présence de crises graves fréquentes. Il peut aussi être proposé en échec des autres biothérapies. Le dupilumab (anti-IL-4/IL-13) est indiqué pour l’asthme sévère associé à une dermatite atopique résistante aux corticoïdes locaux, ou en cas d’asthme allergique/non allergique avec éosinophilie ≥ 150/mm3 et/ou FeNO ≥ 20 ppb, et en échec d’une biothérapie, après réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Le mépolizumab (anti-IL-5) peut être envisagé pour l’asthme avec crises fréquentes (≥ 2 crises nécessitant des corticoïdes oraux dans les 12 derniers mois) et éosinophilie ≥ 150/µL, en échec d’une autre biothérapie, après RCP, ou en première intention pour l’asthme non allergique. D’après la session « Recommandation 2. Asthme de l’enfant », CPLF 2025(1)