L'immunothérapie à l'arachide

Selon une enquête par questionnaire en ligne menée en 2016, l’immunothérapie orale (ITO) à l’arachide n’est pratiquée que par 20 % des allergologues*. Ceux qui n’y ont pas recours évoquent principalement l’absence de structure hospitalière (75 %). Plus d’un tiers réalisent des ITO au lait (39 %) et 33 % d’entre eux à l’oeuf, ce qui témoigne du statut particulier de l’arachide. La majorité des médecins (92 %) la propose à des enfants, 82 % même en présence d’un asthme à condition qu’il soit contrôlé, et 60 % quel que soit le grade de la réaction antérieure. Plus de la moitié (55 %) déclarent tenir compte du bilan pour porter une contre-indication à l’ITO à l’arachide. La dose réactogène (DSR) semble le critère d’exclusion le plus consensuel. Il varie toutefois entre 10 et 300 mg d’arachide, soit 2,5 et 75 mg de protéines d’arachide. Les médecins qui ont l’expérience de l’ITO à l’arachide l’estiment efficace et, pour 77 % d’entre eux, bien tolérée. L’observance est jugée bonne par 78 % d’entre eux. Le taux d’abandon rapporté varie entre 0,5 % et 50 %, vraisemblablement en rapport avec un dégoût, une anxiété ou une lassitude. Pour l’heure, seule l’efficacité à court terme de cette stratégie thérapeutique a été formellement démontrée(1). Elle se traduit par une augmentation de la dose tolérée par les patients au terme de la procédure et une atteinte de l’objectif de dose dans 60 à 90 % des cas. Une rechute rapide est observée à l’arrêt de la prise d’arachide. La seule étude à long terme publiée rapporte un taux de guérison de 50 % après 5 ans de maintenance(2). Ces données doivent être confirmées. À noter que les protocoles publiés sont très hétérogènes tant en ce qui concerne la forme de l’allergène (farine d’arachide ou poudre d’arachide grillée) que la durée du traitement et la dose cible (125 à 4 000 mg de protéines d’arachide). L’enquête a permis d’identifier des registres de patients qui pourront être exploités. Depuis sa réalisation, deux nouvelles études ont été publiées. La première fait état d’un taux de succès de 78 % chez des enfants de 9 à 36 mois allergiques ou sensibilisés à l’arachide avec rupture de consommation de 1 mois(3). La seconde rapporte un maintien de la tolérance après 12 mois d’arrêt d’une consommation ayant débuté durant la premièreannée de vie et poursuivie jusqu’à l’âge de 5 ans(4). On attend les résultats d’une étude française ambitieuse, randomisée en double aveugle contre placebo, menée chez 48 adolescents de 12-18 ans ayant eu des réactions extrêmement sévères(5). Outre une harmonisation des pratiques, l'ITO à l ’arachide nécessite une adaptation au phénotype de chaque patient (âge, résultats du bilan allergologique, dose réactogène) et une évaluation de sa tolérance et de son efficacité à long terme. Les autres voies Dans l’immunothérapie par voie sublinguale (ITSL), un liquide alimentaire contenant la protéine alimentaire est mis sous la langue puis avalée après une pose de 2 minutes. Sa bonne tolérance a été mise en évidence par une étude chez 18 enfants de 1 à 11 ans. En fin de protocole, le test de provocation orale (TPO) a montré que ceux du groupe ISTL toléraient environ 1 710 mg (environ 10 cacahuètes) contre 85 mg sous placebo(6). En termes d’efficacité, d’après une étude contrôlée randomisée, après 44 semaines, 70 % des enfants ayant bénéficié d’une ITSL ont augmenté leur dose tolérée (de 3,5 à 496 mg) contre 15 % dans le groupe placebo(7). D’autres auteurs ont constaté qu’après 8 semaines d’arrêt de l’ITSL, seulement 10,8 % des patients (12-40 ans) étaient toujours tolérants(8). L’ITSL est moins efficace que l’ITO, mais du fait de doses plus faibles, est mieux tolérée au quotidien(9). Elle pose des problèmes d’observance sur le long terme. Enfin, les données sur l’immunothérapie par voie épicutanée (EPIT) sont récentes et issues de deux études de phase I(10) et de phase II versus placebo sur des sujets de 4- 25 ans sans antécédents d’anaphylaxie sévère(11). Les résultats ont été analysés après application de patchs pendant 52 semaines. Ils montrent que cette voie d’administration de l’IT est sûre. Les modalités d’administration expliquent la nette diminution des risques systémiques. Les seuls effets secondaires sont des réactions cutanées modérées localisées ou un eczéma. Cependant, l’efficacité est modeste et concerne surtout les jeunes enfants (< 11 ans)(11). En revanche, l’adhérence au traitement est très bonne, de l’ordre de 97 % tous groupes confondus. Des résultats préliminaires similaires ont été observés dans l’étude internationale Arachild menée sur 221 patients âgés de 6 à 55 ans. Ce traitement présentent deux inconvénients :un TPO est nécessaire pour conclure en raison de l’absence d’exposition par voie orale, et les patchs disponibles actuellement sont peu faciles à utiliser en pratique courante. Dans l’état actuel des connaissances, les patients cibles potentiels de l’IT à l’arachide sont les enfants avec DSR initiale > 50-1 000 mg pour l’ITO, le jeune enfant avec antécédent d’anaphylaxie avant l’ITO pour l’ITSL ou en l’absence de coopération pour l’EPIT. Les familles doivent, bien sûr, être demandeuses. Il n’y a pas de guérison possible actuellement. L’objectif de l’IT se situe entre un faible niveau de protection qui réduit le risque d’anaphylaxie avec de faibles quantités et une réintroduction complète de l’arachide dans l’alimentation complète.