Surdités auto-immunes : quel rationnel pour quel traitement ?

Strum D et al. An update on autoimmune inner ear disease: a systematic review of pharmacotherapy. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2020 ; 41(1) : 102310. Les surdités auto-immunes sont une entité clinique, à la pathophysiologie controversée, dont la manifestation principale consiste en une dégradation très rapidement progressive, et souvent asymétrique, des seuils audiométriques avec récupération possible sous traitement corticoïde. Néanmoins près de la moitié des sujets présenteraient également des troubles vestibulaires associés. Si l’implication de désordres immunitaires dans certaines pathologies de l’oreille interne a été suspectée dès la fin des années 60, la première description clinique qui en a été faite date de 1979 avec la publication d’une série de patients présentant des troubles auditifs rapidement évolutifs sensibles à la corticothérapie*. Depuis cette date, de nombreuses études ont été conduites pour tenter de mieux préciser les limites de cette entité nosologique. Mais, à ce jour, aucun consensus ne se dégage permettant de définir des critères précis de diagnostic, que ce soit au plan clinique, audiométrique ou immunologique (présence d’auto-anticorps, dosages de cytokines). Les anticorps anticochlée, anti-HSP-70, anti-68- 72 kD, ou anti-DNA pourraient être impliqués, tout comme des anomalies des cytokines (TNFα, IL-1) ou d’autres auto-anticorps dirigés contre le collagène type II ou IX, le Raf-1, des protéines de la myéline. Bien qu’aucun de ces tests ne soit spécifique, de nombreux protocoles thérapeutiques ciblant ces anomalies immunologiques ont été tentés pour ralentir l’évolution de la maladie vers un déficit fonctionnel audio-vestibulaire parfois sévère. L’article fait un point exhaustif sur le sujet. Méthodologie  Cette revue de la littérature a été conduite en juillet 2019 selon les critères PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis) avec une liste de mots-clés pertinents. Sur les quelque 1 000 articles retrouvés, n’ont été retenus que ceux portant sur des études randomisées ou de cohorte : – incluant des patients adultes présentant une surdité progressive bilatérale sans cause définie ; – évaluant une thérapeutique médicamenteuse ; – avec des critères audiométriques ; – et un suivi supérieur à deux semaines. L’évaluation de la qualité des études a été réalisée de manière indépendante par deux des auteurs selon les préconisations du « Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias ». Seules 11 études ont été finalement incluses dans l’analyse qualitative. Les thérapeutiques utilisées ont été les corticoïdes par voie orale, le méthotrexate, et différents immunomodulateurs comme l’anakinra qui agit comme antagoniste des récepteurs de l’IL-1 ou le rituximab (anticorps monoclonal antiCD20). Les injections intratympaniques ont concerné différents protocoles de corticothérapie locale, des immunomodulateurs anti-TNFα (golimumab, adalimumab, infliximab) ou le rituximab. Qu'en tirer ? Si certaines molécules comme l’anakinra et l’infliximab semblent donner de meilleurs résultats que d’autres en termes de préservation de l’audition la taille des échantillons trop faible et la diversité des protocoles employés ne permet pas aux auteurs de vraiment préconiser l’emploi des immunomodulateurs (par voie systémique ou locale) même en cas d’échec ou de dépendance à une corticothérapie orale. Les auteurs signalent également, de façon laconique, qu’ils ne peuvent que constater la faiblesse méthodologique de la littérature sur ce sujet avec à peine plus d’une dizaine d’articles (sur les près de 1 000 recensés !) démontrant un niveau de rigueur scientifique suffisant. L’absence de modèle physiopathologique et donc l’impossibilité de discriminer des sous-groupes homogènes de patients répondant à une unique étiologie commune est également pointée par les auteurs comme une limitation majeure. Les auteurs plaident pour une évaluation immunologique précise pré- et per-traitement de façon à individualiser à adapter le traitement immunomodulateur à une anomalie immunologique spécifique. Ceci permettrait certainement de mieux stratifier les multiples entités pathologiques actuellement regroupées sous le terme générique de surdité autoimmune. Et donc, in fine, d’améliorer la prise en charge des patients.