Le reflux laryngo-pharyngé : un concept nosologique à préciser

Les mécanismes invoqués font intervenir un mécanisme direct par microaspiration et un mécanisme indirect oeso-pharyngé à médiation vagale dit réflexe (figure 1). La convergence de stimulations périphériques par le RGO (oesophage, oropharynx, larynx, arbre bronchique) pourrait contribuer à induire une forme de sensibilisation centrale. Figure 1. Illustration des 2 principaux mécanismes à l’origine des manifestations bronchiques et/ou ORL liées au reflux gastro-œsophagien. Le RLP est généralement évoqué devant des manifestations cliniques de la sphère ORL (principalement gêne, hemmage, douleurs pharyngés, modification de la voix) et/ou des aspects lésionnels pharyngo-laryngés (œdème, rougeur, nodules, etc.). Son diagnostic est alors considéré d’autant plus probable qu’il existe des manifestations cliniques de RGO (pyrosis, régurgitations), compliquées ou non d’une oesophagite. En pratique clinique, son diagnostic est évoqué devant ces manifestations et en l’absence d’autres causes identifiées. Ce diagnostic est désormais très fréquemment suspecté, voire vigoureusement affirmé. En réalité sa confirmation nécessite une démarche rigoureuse qui souvent ne permet pas de confirmer cette suspicion diagnostique. En pratique, la démarche repose sur la triple approche : laryngoscopie, test thérapeutique et éventuellement pHmétrie (ou pH-impédancemétrie) œsophagienne. La laryngoscopie constitue généralement la première étape et permet de vérifier l’absence de lésions organiques en particulier néoplasiques. C’est souvent à ce stade que le diagnostic de LPR est porté devant des signes locaux tels que : oedème sousglottique, œdème ventriculaire, oedème laryngé, hypertrophie de la commissure postérieure, granulomes, épaississement du mucus, etc.). En réalité, ces caractéristiques sont très peu spécifiques, et plusieurs travaux ont bien établi leur présence fréquente chez des sujets asymptomatiques, leur caractère subjectif et souvent médiocrement reproductible (intra- et interobservateur). Même le calcul de scores (Reflux Finding Score) associant ces différents aspects ne semble pas permettre de réellement gagner en fiabilité diagnostique. Le test thérapeutique par les IPP repose sur la puissante efficacité pharmacodynamique des IPP pour normaliser, voire supprimer totalement, l’exposition acide de l’oesophage, reflet du RGO. Cependant pour permettre une efficience pharmacodynamique optimale du test, il est habituel d’utiliser une double dose d’IPP prise avant le (les) repas. De plus, s’agissant de manifestations chroniques, avec une potentielle composante inflammatoire longue à réduire, il est généralement recommandé de conduire le test sur une période prolongée, 12 à 16 semaines. Globalement, cependant, les résultats de cette approche à l’échelon du groupe de patients considérés ayant un RLP sont décevants dans les études contrôlées. La principale étude très rigoureusement conduite (randomisée, double aveugle, contre placebo) sur 146 patients sur 16 semaines n’a pas montré de taux d’amélioration clinique ni des signes laryngés différents entre les patients sous placebo et ceux recevant les IPP(2) (figure 2). Figure 2. Segment de tracé de pH-impédancemétrie montrant une chute rétrograde ascendante de l’impédance basale sur plusieurs voies adjacentes d’enregistrement dans l’œsophage. La chute d’impédance illustre la baisse de conductivité électrique liée au reflux qui dans le cas présent n’est pas acide (le pH œsophagien reste au-dessus de 4). Depuis cette étude plusieurs essais randomisés contrôlés ont été conduits avec des résultats assez proches. Une métaanalyse conduite en 2014 avec 14 essais a cependant mis en évidence une différence (dans le sens de l’amélioration) de risque sur les symptômes à la limite de la significativité, qui donc peut justifier cette approche par les IPP(3). En pratique, à l’échelon individuel le test thérapeutique est donc recommandé dans les conditions décrites cidessus. En cas de test jugé positif, un ajustement progressif décroissant de la dose doit être entrepris. La poursuite au long cours n’est pas systématique mais doit être appréciée au cas par cas. Les autres approches, et en particulier la pHmétrie œsophagienne, était parfois proposée pour démontrer l’existence d’un RGO (qui n’est pas une preuve du RLP). En fait, depuis quelques années, la pH-impédancemétrie oesophagienne est plutôt proposée car elle permet la mise en évidence du RGO non ou peu acide. La mesure de l’impédance à différents niveaux de l’œsophage permet l’objectivation du reflux par son caractère de conductivité électrique, indépendamment de son pH (figure 3). L’intérêt est donc de pouvoir rechercher un reflux chez un malade qui garde des symptômes de RGO ou simplement évocateurs de RLP, malgré un traitement par IPP à dose standard. En réalité la mise en évidence d’un RLP dans ces conditions est rare, et il est difficile d’affirmer avec certitude que les reflux, lorsqu’ils sont observés, sont des reflux à l’origine du trouble du patient. En effet l’événement reflux pharyngé est particulièrement rare même chez des patients ayant des symptômes jugés évocateurs. L’équipe de Bordeaux (Pr Zerbib) à l’aide de sondes doubles spécialement conçues pour l’étude et permettant des enregistrements œsophagiens et pharyngés simultanés a bien montré la très faible occurrence de ces phénomènes chez des patients considérés ayant un RPL, non seulement en présence d’un traitement par IPP mais aussi même en son absence. De plus, ce groupe a montré que même lorsque le reflux était établi par la pH-impédancemétrie, ce diagnostic n’était en rien prédictif de la réponse thérapeutique aux IPP(4). En pratique, devant une forte suspicion et une absence de réponse au traitement par IPP, cet examen peut être demandé dans une configuration soit simplement œsophagienne (sonde d’impédance intraoesophagienne), soit pharyngée. Cependant le rendement diagnostique de cette approche reste globalement modeste. Une alternative à ces méthodes, la pHmétrie oro-pharyngée Restech a été aussi proposée. Son intérêt est de permettre la détection d’acide dans les liquides mais aussi dans des gouttelettes très fines du type aérosols. La validation de cette technique n’est pas nettement établie, avec une fiabilité du signal enregistré imparfaite, et à ce jour il n’y a pas de consensus sur son utilisation de routine. Figure 3. Évolution du score de sévérité des symptômes ORL sur 16 semaines chez des patients ayant une suspicion de reflux laryngo-pharyngé et recevant, en double aveugle et de façon randomisée, un placebo ou l’ésoméprazole à double dose. Les tracés montrent qu’à 16 semaines l’amélioration des signes laryngés était identique dans les 2 groupes(2). D’autres approches sont en cours d’évaluation, en particulier la mesure de l’impédance muqueuse oesophagienne et la détection de pepsine salivaire. Dans la première technique, la mesure sur quelques secondes de l’impédance muqueuse oesophagienne avec un simple capteur d’impédance (passé par le canal opérateur de l’endoscope) est un reflet de la résistance épithéliale de l’oesophage, et peut distinguer les différents phénotypes du RGO. Cependant, il n’y pas encore de données réellement disponibles pour préciser son éventuel intérêt chez les patients suspects de RPL. Quant à la détection de la pepsine salivaire dans le but d’établir un diagnostic de RGO (pas nécessairement de RLP), la valeur diagnostique de ce test chez ces patients n’est pas bien établie, avec notamment des difficultés à définir les conditions méthodologiques optimales de recueil et les valeurs seuils de positivité à utiliser. Conclusion • Le RLP est un diagnostic difficile, d’une part, à cause de l’absence de symptômes ou d’aspects lésionnels spécifiques mais aussi en raison de la grande difficulté à le mettre en évidence même avec des explorations fines. • Le RLP est sans doute une entité nosologique peu fréquente. Cependant, ce diagnostic reste très souvent porté, et contribue à accroître encore la surprescription des IPP au long cours. • Il est important de garder à l’esprit que dans des contextes de manifestations attribuées au RGO, la principale cause de résistance aux IPP est l’absence de RGO. Cette donnée doit inciter à une très grande prudence face aux manifestations IPP résistantes quelles qu’elles soient. • Le traitement d’épreuve (ou test thérapeutique) par IPP double dose sur 12 à 16 semaines reste actuellement le meilleur test diagnostique chez des patients suspects de RLP. • Face à ces manifestations et à des patients parfois désorientés, il est important de chercher à objectiver les mécanismes et de n’utiliser que des stratégies thérapeutiques non agressives. • Une fois les causes habituelles contrôlées, la question de l’origine de ces manifestations fonctionnelles pharyngo-laryngées reste non résolue. D’autres mécanismes, en particulier neuropathiques, sont évoqués avec notamment des manifestations possibles d’hypersensibilité laryngée. Ces approches commencent à faire utiliser des agents neuromodulateurs (gabapentine, amitryptilline, etc.) avec des résultats préliminaires intéressants(5).