Publié le 13 mai 2020Lecture 3 min
COVID-19 : le décubitus ventral peut-il éviter l’intubation ?
La rédaction
Le syndrome de détresse respiratoire, qu’il soit lié au COVID-19 ou à une autre cause, est caractérisé par une réaction inflammatoire au niveau de l’épithélium alvéolaire et de l’endothélium vasculaire aboutissant à des lésions exsudatives à la phase précoce. La diminution de production du surfactant et l’augmentation des sécrétions bronchiques entraînent la constitution d’atélectasies extensives dans les régions déclives : postérieures et basales en décubitus dorsal. Conjuguées à l’œdème alvéolaire, ces lésions diminuent le volume pulmonaire ventilé et augmentent l’effet shunt. C’est pour cette raison que la prise en charge en réanimation des SDRA liés au COVID-19 a alterné la ventilation en décubitus dorsal et en décubitus ventral afin d’obtenir un recrutement alvéolaire des zones non aérées dans l’une et l’autre des positions, une technique validée depuis plusieurs années, notamment par une étude française(1).
Alterner les positions dès l’arrivée aux urgences
Serait-il possible d’appliquer cette stratégie chez des patients conscients se présentant aux urgences en hypoxie, définie dans cette étude monocentrique(2) par une SpO2 < 90 %, et bénéficiant d’une oxygénothérapie par canule nasale ou par masque ? La technique est simple, elle n’engendre pas de coût supplémentaire et la plupart des patients peuvent changer de position sans l’aide d’un soignant. Pour tester son efficacité, une équipe new-yorkaise a inclus 50 patients consécutifs âgés en moyenne de 59 ans (50 à 68 ans, avec 60 % d’hommes) présentant un COVID-19 confirmé dans un second temps par RT-PCR, et arrivant aux urgences avec une tachypnée (FR > 20 cpm) pour 80 % d’entre eux et une hypoxie avec une SpO2 moyenne de 80 % (75 % pour ceux arrivant à l’hôpital sans oxygénothérapie, 82 % pour les autres). Ces patients étaient toutefois décrits comme des « happy hypoxemics » dans la mesure où leur état clinque était satisfaisant, sans détresse respiratoire. Le critère principal d’évaluation était la modification de la SpO2 mesurée avant et après 5 minutes de ventilation spontanée en décubitus dorsal.
Après une oxygénothérapie à 5 litres/minute en moyenne par canule nasale (n = 12) ou masque (n = 38), la SpO2 moyenne était remontée à 84 %. En ajoutant 5 minutes de ventilation libre en décubitus dorsal, la SpO2 atteignait en moyenne 94 % (écart interquartile : 90 à 95) faisant apparaître une différence significative entre avant et après le changement de position (p < 0,001). Toutefois, 30 patients (24 %) ont dû être intubés et ventilés dans les 24 heures suivant leur admission.
Des limitations mais une piste intéressante
Les auteurs ne cachent pas les limites de leur travail, notamment parce qu’il s’agit d’une étude descriptive avec un petit nombre de patients et sans randomisation, ces éléments rendant l’attribution d’une causalité incertaine. Si de nouveaux essais sont requis avant de pouvoir conclure, la piste tracée ici est intéressante au regard des difficultés connues de la ventilation de ces patients en réanimation.
G. L.
Références
1. Guérin C et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013 ; 368(23) : 2159-68. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103
2. Caputo ND et al. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department; a single ED’s experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med 22 avril 2020, https://doi.org/10.1111/acem.13994
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