Retour des enfants à l’école : les conseils de la Société Française de Pédiatrie

Quand faire un test PCR aux enfants ? La SFP a mis à la disposition des professionnels de santé, des professionnels des collectivités et même des parents, un algorithme (figure) dont l’objectif est d’aider à définir les indications de la PCR pour le SARS-CoV-2(1). Figure. Algorithme : indications de la PCR COVID-19 chez l’enfant malade en collectivité (crèches, écoles maternelles et élémentaires). Souvent les enfants sont asymptomatiques ou peu symptomatiques et il peut être utile de savoir rapidement s’ils sont porteurs du SARS-CoV-2. La première partie de l’algorithme aide à reconnaître les signes d’appel d’infection qui devront impliquer une consultation médicale et la seconde concerne les médecins qui effectueront cette évaluation médicale et devront décider de la nécessité ou non d’un dépistage PCR. Cet algorithme s’appuie sur quelques éléments clefs. Le seuil de définition de la fièvre communément admis, est 38° C. En cas de fièvre peu élevée (température inférieure à 38,2° C par méthode infrarouge ou auriculaire), une confirmation s’impose chez le jeune enfant, par une deuxième prise de température (avant toute prise de paracétamol) par une méthode plus fiable et après avoir découvert l’enfant. La rareté observée des cas COVID-19 chez l’enfant et la probable faible transmission des enfants vers la communauté laissent à penser que la stratégie de dépistage et d’identification des clusters, appliquée aux enfants en collectivité sera peu productive au regard de celle appliquée chez les adultes. Une difficulté persiste toutefois quant aux pathologies respiratoires et digestives fébriles, en attendant plus de données. À l’heure actuelle, il peut être intéressant de tester « largement » les enfants par PCR, tout en sachant que cette stratégie pourra être remise en question en fonction de l’évolution de l’épidémie nationalement et localement mais aussi des résultats des enquêtes à venir qui devraient en évaluer l’efficacité. Durant les périodes de faible circulation virale, le risque qu’une maladie d’apparence commune chez l’enfant soit une manifestation du COVID-19 est très faible (moins de 2 % sur les dernières données) au profit des agents infectieux habituels transmissibles ou non, saisonniers ou non. La démarche d’identification par PCR des enfants atteints de COVID-19 ne dispense pas de rechercher les pathologies infectieuses communes, a priori plus fréquentes qu’une infection à COVID-19 dans le contexte actuel, et donc de conserver notre regard de cliniciens de terrain. La technique actuelle de prélèvement profond par écouvillonnage nasopharyngé est délicate et difficile chez les enfants, et constitue donc un handicap sérieux pour le dépistage en milieu communautaire, d’autant plus que les épisodes infectieux sont fréquents chez eux. Elle mériterait d’être comparée à la technique de prélèvement salivaire qui pourrait être au moins aussi sensible et plus facilement « renouvelable » chez les jeunes enfants. Et les tests salivaires ? Comme l’indique la SFP, le prélèvement nasopharyngé n’est pas simple à réaliser déjà chez les adultes, alors que dire chez les enfants. Ce qui peut expliquer de nombreux faux négatifs. Les tests salivaires semblent une bonne option comme vient de le montrer un article analysant 10 publications sur les tests salivaires (uniquement en préprint pour le moment)(2). Cet article conclut que « les charges virales dans la salive sont comparables à celles du prélèvement nasopharyngé et variaient de 9,9 × 102 à 1,2 × 108 copies/ml pendant la première semaine de symptômes et diminuent avec le temps. La salive peut être positive jusqu'à 20 jours après le début des symptômes, avec des charges virales corrélées à la gravité des symptômes et au degré de lésion tissulaire ». Début avril, une étude avait confirmé l’efficacité des tests salivaires. Sur 25 patients, tous étaient atteints d’une forme sévère de COVID-19, le SARS-CoV-2 avait été identifié dans 100 % des échantillons de salive(3). Nous pouvons nous demander pourquoi ces tests ne sont pas généralisés ? Le mieux est l’ennemi du bien Pour revenir à la réouverture des écoles, après quelques jours, il est clair que de nombreuses difficultés sont apparues. Difficultés souvent fondées sur des craintes et non sur des faits scientifiques. Qui sont les victimes de ces réouvertures d’écoles a minima ou dans des conditions parfois intenables. Les enfants bien sûr ! Dès le 13 mai, la SFP a jugé utile de publier une tribune libre sur ce sujet(4). Tribune libre doublée d’une lettre aux parents et aux professionnels de l’enfance publiée le 15 mai(5). Elle se conclut par : « Nous devons ensemble prendre soin de nos enfants en respectant leurs besoins. Il est essentiel de continuer le suivi médical de prévention indispensable à leur bonne santé et de leur permettre de retourner en collectivité. L’enjeu est d’apprendre à vivre ensemble sans peur excessive de l’autre, de s’ouvrir au monde par le jeu et les apprentissages, au contact d’autres enfants et d’adultes professionnels bienveillants ». Cette lettre rappelle également que la pandémie de COVID-19 ne doit pas être responsable d’une interruption du suivi habituel des enfants. Et qu’elle n’entraîne pas une recrudescence de méningite, de coqueluche ou de rougeole en rapport avec un retard vaccinal. Durant cette période, les vaccinations manquées doivent être rattrapées dès que possible pour protéger les enfants et les adolescents d’autres infections plus dangereuses. Espérons que la SFP soit entendue et que la raison revienne dans les établissements scolaires. O. C. Le 18/05/2020 Références 1. Propositions des Sociétés Savantes de Pédiatrie pour les indications de la PCR COVID-19 chez les enfants. https://www.sfpediatrie.com/actualites/propositions-societes-savantes-pediatrie-indications-pcr-covid-19-enfants (consulté le 18/05/2020) 2. Khurshid Z et al. Saliva as a non-invasive sample for the detection of SARS-CoV-2: a systematic review. medRxiv 2020.05.09.20096354; doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.09.20096354.  https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.09.20096354v1 3. Azzi L et al. Saliva is a reliable tool to detect SARS-CoV-2. J Infect 2020 ; publication avancée en ligne le 13 avril. pii: S0163-4453(20)30213-9. doi: 10.1016/j.jinf.2020.04.005. https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(20)30213-9/pdf 4. Retour à l’école et COVID-19 : il est urgent de maîtriser nos peurs et aller de l’avant pour le bien des enfants. https://www.sfpediatrie.com/sites/www.sfpediatrie.com/files/medias/documents/tribune_ecole_130520.pdf (consulté le 18/05/2020) 5. Enfants en collectivité et COVID-19 : Lettre aux parents et aux professionnels de l’enfance. https://www.sfpediatrie.com/sites/www.sfpediatrie.com/files/medias/documents/lettre_aux_parents_14052020.pdf (consulté le 18/05/2020) Avec le soutien institutionnel du laboratoire