Les éosinophiles : pas uniquement dans l’asthme sévère !

L’éosinophile est impliqué dans tous les aspects de la physiopathologie de l’asthme : l’hyperréactivité bronchique, l’inflammation et les modifications structurelles de la muqueuse bronchique. La mise en évidence du rôle des éosinophiles dans les mécanismes de l’inflammation a contribué à la reconnaissance de plusieurs phénotypes d’asthme(1). On estime actuellement que 70 % des asthmes sévères ont une inflammation de type Th2, qui met en jeu l’IL-4, l’IL-5 et l’IL- 13(2). L’asthme sévère à éosinophiles est caractérisé par un infiltrat d’éosinophiles au niveau des bronches. Plusieurs biomarqueurs sont utilisés aujourd’hui notamment la fraction expirée de monoxyde d’azote (FeNO) mais aussi la concentration d’éosinophiles sanguins à différents seuils (notamment 150 ou 300 cellules/μ). Après les études pivot (SIROCCO et CALIMA)(3) ayant abouti à l’autorisation du benralizumab (Fasenra®) chez l’adulte pour le traitement de fond additionnel de l’asthme sévère à éosinophiles non contrôlé malgré une corticothérapie inhalée à forte dose associée à des β2-agonistes de longue durée d’action, les recherches se poursuivent afin de mieux comprendre l’effet de cet inhibiteur du récepteur de l’IL-5 dans les différentes populations d’asthmatiques sévères à éosinophiles, avec notamment l’étude ANDHI(4,5) dont les résultats ont été présentés très récemment. Cette étude de phase IIIb multicentrique en groupes parallèles réalisée chez des patients atteints d’asthme sévère éosinophilique ayant eu au moins 2 exacerbations par an malgré un traitement associant un corticoïde inhalé à forte dose et un bronchodilatateur de longue durée d’action, a montré que le nombre d’exacerbations diminuait de 49 % avec le benralizumab par rapport au placebo. De même, la qualité de vie des patients a été très significativement améliorée avec une baisse de 23 points du score de Saint-Georges chez ceux traités par le benralizumab. Cette étude avait aussi pour objectif d’évaluer l’effet du benralizumab sur les symptômes de la polypose naso-sinusienne fréquemment associée à ce phénotype. L’analyse des résultats dans le sous-groupe de patients asthmatiques sévères ayant une polypose nasale, soit 23 % de la population étudiée, a montré un effet du traitement par benralizumab plus important que celui observé sur l’ensemble des patients avec une réduction de 69 % des exacerbations, une amélioration de la qualité de vie plus marquée et un meilleur contrôle de l’asthme. Les symptômes de l’atteinte nasale se sont également significativement améliorés. Au total, 71,3 % des patients traités par le benralizumab ont eu une amélioration cliniquement significative du SNOT-22 versus 45,5 % sous placebo. L’ampleur de l’effet était supérieure chez les patients qui avaient les scores les plus élevés à l’inclusion. L’éosinophilie pourrait également être un outil pour guider la stratégie thérapeutique dans la BPCO. C’est ce que montrent les données de l’étude ETHOS(6). Cet essai de phase III randomisé sur plus de 8 500 patients, atteints de BPCO modérée à très sévère ayant eu au moins une exacerbation au cours de l’année précédant l’inclusion, a comparé la triple association corticoïde inhalé (avec deux doses distinctes de budésonide) + LAMA (glycopyrronium) et LABA (formotérol fumarate) et deux bithérapies, corticoïde inhalé + LABA et LAMA + LABA. Une réduction du taux annuel d’exacerbations modérées/sévères de 24 % a été mis en évidence dans le bras trithérapie par rapport à la bithérapie LAMA + LABA et de 13 % par rapport à l’association corticoïde inhalé + LABA. La trithérapie avec la dose la plus élevée de corticoïde inhalé a diminué de 46 % le risque de mortalité toutes causes confondues, par rapport à la double bronchodilatation LAMA + LABA. L’analyse du risque d’exacerbations en fonction du taux d’éosinophiles sanguin montre que le bénéfice de la triple association, est significatif dans les deux groupes de patients définis par leur éosinophilie (inférieur ou supérieur à 150 cellules/mm3), et qu’il est supérieur chez les patients qui présentent un taux élevé d’éosinophiles. Il existe donc un lien entre le taux d’éosinophiles et la réponse au traitement par corticoïdes inhalés, associé à un β2 de longue durée d’action et à un anticholinergique. Les dernières recommandations GOLD(7) incluent d’ailleurs ce paramètre pour guider le choix du traitement. Pour les experts, un corticoïde inhalé doit être ajouté au bronchodilatateur pour tous les patients exacerbateurs ayant un taux d’éosinophiles supérieur à 300/mm3. L’augmentation des éosinophiles est sans doute le reflet d’une inflammation un peu plus importante au niveau bronchique et l’on sait que l’inflammation chronique à éosinophiles est plus sensible à la corticothérapie que l’inflammation à prédominance neutrophilique. Une étude récente a d’ailleurs montré que les exacerbations sont associées à un risque accru de détérioration de la fonction pulmonaire chez les patients présentant une BPCO légère à modérée avec un taux élevé d’éosinophiles sanguins et que le traitement par corticoïde inhalé est associé à une réduction de ce déclin respiratoire(8).