Éosinophiles : de l’asthme aux pneumopathies non asthmatiques

Les éosinophiles participent à de très nombreux phénomènes d’homéostasie tissulaire mais de manière redondante avec d’autres cellules si bien que leur diminution numérique ne suffit pas à induire une pathologie, notamment à développer des parasitoses. Leur expansion tissulaire et leur activation peuvent être néfastes. Différentes maladies sont liées à une hyperéosinophilie, en particulier l’asthme à éosinophiles, la bronchite et la bronchiolite à éosinophiles, la pneumopathie aiguë et chronique à éosinophiles. Une hyperéosinophilie, même asymptomatique, ne doit jamais être négligée. Le diagnostic d’atopie ne doit être envisagé que si le compte d’éosinophiles est > 1,5 g/l. L’éosinopénie est un effet attendu et voulu des traitements par antiIL-5. Le risque de surinfection parasitaire n’a pas été démontré, pas plus que le risque de cancer. Dans les études à long terme du mépolizumab et du benralizumab, aucun signal de risque n’a été rapporté. L’éosinophile, un coupable dans l'asthme sévère ? La recherche d’un coupable dans l’asthme sévère est justifiée par le risque de mortalité. L’éosinophile est un coupable tout trouvé, en raison de ses granules extrêmement toxiques, responsables d’anomalies structurelles et épithéliales dans l’arbre bronchique, capables d’induire une hyperréactivité bronchique, d’induire la production des fibroblastes et des cellules musculaires qui vont contribuer au phénomène de remodelage. C’est aussi une cellule pro-inflammatoire, impliquée à tous niveaux de la physiopathologie de l’asthme, mais il existe d’autres coupables potentiels. Comme il est impossible de répéter les mesures des éosinophiles dans l’arbre respiratoire pour explorer leur responsabilité dans l’asthme, on doit se fier à l’éosinophilie sanguine. Chez les asthmatiques, les taux d’éosinophiles sont très variables : certains n’ont jamais plus de 300 cellules/µl, d’autres toujours des taux supérieurs à 300/µl, d’autres ont des taux variant entre 0 et 300/µl. Or, les patients sont classés généralement en fonction d’une valeur ponctuelle, ce qui constitue une limite pour les études. Le risque d’exacerbation sévère d’asthme est corrélé au taux d’éosinophilie. Cependant, quel que soit le taux des éosinophiles, la proportion de contrôle de l’asthme est sensiblement la même. En revanche, le déclin du VEMS est associé à l’éosinophilie, elle-même associée au remodelage. Il existe des phénotypes d’asthme particuliers. Ainsi, les éosinophiles sont associés à un début tardif de la maladie ainsi qu’à la présence de polypes naso-sinusiens et à la sinusite chronique. Le phénotype éosinophile est donc associé à une altération de fonction respiratoire. Il faut néanmoins tenir compte du fait que les asthmes allergiques sont, eux aussi, associés à une éosinophilie (40 % d’entre eux s’accompagnent d’une éosinophilie > 300/mm3 ). Qu'attendre des stratégies anti-éosinophiles dans l'asthme sévère ?  En ciblant spécifiquement les éosinophiles avec les anti-IL-5 (benralizumab, mépolizumab) ou anti-IL4 (dupilumab), on peut obtenir une réduction des exacerbations, une épargne de corticoïdes, une amélioration de la fonction ventilatoire, du contrôle de la maladie et de la qualité de vie. Le bénéfice est d’autant plus important que l’éosinophilie est élevée. L’existence d’une polypose naso-sinusienne est associée à une meilleure réponse au traitement par ces trois anticorps monoclonaux, ce qui permet d’identifier les patients répondeurs et d’orienter le choix du traitement. Il existe également des données d’efficacité de ces molécules sur la polypose naso-sinusienne, associée ou non à l’asthme, soit une réduction du score de polypes et du score de symptômes. Par conséquent, non seulement la polypose prédit l’efficacité des antiIL-5 mais elle est sensible à leur action. Dans une étude du benralizumab chez des asthmatiques sévères, dont 23 % souffraient aussi de polypose, une réduction de 49 % des exacerbations d’asthme a été observée à la 24e semaine, accompagnée d’une amélioration de la polypose (-8,91 au score SNOT-22) (Harrison TW et al. Lancet Respir Med 2020 Dec 22). Quelles implications des éosinophiles dans les pathologies pulmonaires non asthmatiques ?  Le lien entre les éosinophiles et les maladies pulmonaires rares est très hétérogène. L’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) est une réponse immunitaire et allergique à des antigènes exprimés par A. fumigatus qui colonise le mucus bronchique. Elle touche presque exclusivement les patients souffrant d’asthme ou de mucoviscidose. Une éosinophilie sanguine est presque toujours présente. Le diagnostic repose classiquement sur les critères de Rosenberg-Patterson, centrés sur la clinique et la biologie. Les critères d’Agarwal distinguent deux types d’ABPA, avec ou sans bronchiectasies proximales. Récemment, de nouveaux critères ont été proposés par une équipe japonaise chez les patients sans mucoviscidose, en introduisant un nouveau critère, la présence de « high attenuation mucus » (HAM) sur l’imagerie thoracique. Les corticoïdes représentent le gold standard du traitement. Plusieurs stratégies existent, lesquelles n’ont pas été comparées ; la plus souvent utilisée est un schéma à 0,5 mg/kg/j en décroissance durant 3-5 mois. Un essai clinique est en cours pour évaluer le benralizumab chez les patients ayant un asthme sévère avec ABPA, dont les résultats sont attendus à la fin 2022. Récemment un lien a été observé entre les bronchiectasies et l’éosinophilie sanguine, en l’absence d’asthme. Une amélioration des paramètres fonctionnels ventilatoires a été observée après l’introduction d’un traitement par anti- IL-5. De même, un traitement par corticoïdes inhalés permet de réduire les exacerbations et les hospitalisations. Les pneumopathies à éosinophiles regroupent le syndrome de Löffler, la pneumopathie chronique et la pneumopathie aiguë. La pneumopathie chronique idiopathique à éosinophiles (PCIE) est une pathologie rare ; un antécédent d’asthme ou d’atopie est retrouvé dans 30-50 % des cas. L’imagerie est caractéristique. L’éosinophilie est presque toujours présente, souvent supérieure à 1 g/l et répond de manière spectaculaire en 24h aux corticoïdes. Le lavage bronchoalvéolaire montre un taux d’éosinophiles > 25 %, ce qui permet d’éviter une biopsie pulmonaire. Des critères diagnostiques ont été proposés : symptômes respiratoires depuis > 2 semaines ; éosinophilie alvéolaire ≥25 % et/ou sanguine (≥1 g/l) ; opacités pulmonaires généralement périphériques ; absence de cause identifiée. Le traitement repose sur la corticothérapie (protocole du GERMOP). Un risque de rechute existe dans 50 % des cas. La pneumopathie aiguë à éosinophiles (PAIE) touche plutôt des sujets jeunes et fumeurs. La dyspnée, la fièvre et la toux sont toujours présentes, et souvent accompagnées de myalgies, douleurs thoraciques, râles crépitants. La moitié des cas sont sévères, nécessitant une admission en réanimation. L’hyperéosinophilie périphérique peut manquer à l’admission ou apparaître secondairement ; elle est retrouvée dans le lavage broncho-alvéolaire ou le liquide pleural. Le traitement repose sur la corticothérapie à posologie élevée pendant une courte durée.