Épidémiologie mondiale de l’allergie

ALLERGIES RESPIRATOIRES   D’après Denis Charpin (Marseille) PROBLÈMES DE DÉFINITION Les grandes enquêtes épidémiologiques portant sur la rhinite allergique durant la décennie 1990- 2000 ont été l’étude suisse SALPADIA portant sur la population générale, les différentes études nutrition et santé aux États-Unis NHANES II, NHANES III et NHANES IV en 2005-2006, l’étude ISAAC et ses différentes phases et l’étude européenne ECHRS. Elles ont toutes porté sur des effectifs importants mais elles sont difficilement comparables, effectuées soit par questionnaire, soit par tests d’allergie et les questionnaires eux-mêmes portent sur des items différents, les tests d’allergie sont des tests sérologiques ou des tests cutanés, également difficilement comparables. En combinant questionnaires et tests d’allergie, on obtient des prévalences se rapprochant de la réalité, autour de 11 à 13 % pour la population générale. CHIFFRES DE PRÉVALENCE ET LEUR ÉVOLUTION En se référant à l’étude ISAAC I portant sur les enfants, on observe selon les pays une grande disparité des taux de prévalence aussi bien pour la rhinite allergique que pour l’asthme de presque zéro à plus de 40 %. La France se situait dans la fourchette haute 10 à 17 % pour les symptômes rapportés d’asthme dans l’année, autour de 15 % pour la rhino-conjonctivite allergique. Ce classement des pays ne se fait pas de façon aléatoire et les valeurs les plus hautes s’observent pour les pays développés et anglo-saxons, ce qui est faveur de l’hypothèse hygiéniste ou microbiologique. Les résultats plus récents (2006) de la phase III de l’étude ISAAC résument l’évolution des taux de prévalence chez les enfants de 6 à 7 ans et de 13 à 14 ans. Chez les enfants les plus jeunes, il y a eu peu d’évolution durant les 10 années de suivi avec une légère augmentation de la rhino-conjonctivite allergique. Les variations les plus marquées l’ont été chez les préa-dolescents avec une stabilisation, voire une diminution dans les pays où la prévalence était la plus élevée mais avec une augmentation dans les pays en voie de développement. Depuis 15 ans, il n’y a pas eu de grande étude épidémiologique mondiale et on se réfère à des études ponctuelles effectuées dans quelques pays. En France la comparaison de groupes d’écoliers en classe de CM2 et de collégiens en 3e montre une évolution légèrement croissante des symptômes d’asthme (sifflements, toux nocturne) dans ces 2 groupes entre les années 2004 et 2008. Cette augmentation se fait surtout chez les garçons sauf pour le paramètre « asthme vie entière ». En région marseillaise, une étude de suivi 20 ans après ISAAC I dans les écoles et selon les mêmes critères a montré une augmentation de la prévalence de l’asthme et des pollinoses mais uniquement significative pour ces dernières (p < 0,001). En Italie, une enquête de santé respiratoire comparative entre les années 1991 à 2010 objective une augmentation de l’asthme et surtout de la rhinite allergique. Aux États-Unis, la prévalence de l’asthme a augmenté de 2,9 % par an entre 2001 et 2010 avec une augmentation plus marquée parmi les minorités. Sur 7 centres scandinaves chez les adultes de 20 à 48 ans on constate entre 1990 et 2010 une progression régulière de l’asthme et de la rhinite pollinique, plus marquée dans les 10 dernières années. POURQUOI CETTE TENDANCE PERSISTANTE À LA HAUSSE ? Le rôle de la nutrition a été évoqué avec progression de l’obésité et de la consommation des acides gras oméga-6. Le surpoids au niveau français est ainsi passé de 31% en 1990 à 39% en 2009, évolution réduite depuis grâce au plan nutrition-santé. Autre phénomène, la migration des populations rurales vers les villes, même si la population rurale ne diminue pas en France, c’est celle des villes qui augmente avec prise en compte des facteurs microbiens évoqués dans l’hypothèse hygiéniste et protégeant les populations rurales. On insiste également sur le mal-logement avec augmentation des logements insalubres et 20 % des logements comportent des moisissures, 44 % des Français se déclarant se priver de chauffage. Un autre point mal documenté est la diminution du renouvellement de l’air dans les logements. Le chiffre réglementaire étant de 0,5 par heure avec renouvellement conseillé de la totalité de l’air d’une pièce toutes les 2 heures ce qui est loin d’être le cas dans la majorité des pays européens. Le confinement de l’air favorise le contact avec les allergènes. Le changement climatique permet le développement de moisissures mais aussi le réchauffement est favorable au développement des acariens. Au total, l’augmentation des allergies respiratoires se poursuit et il faut s’attacher à maitriser ce qui est modifiable, l’alimentation et la qualité de l’air intérieur. ALLERGIES MEDICAMENTEUSES   D’après Pascal Demoly (Montpellier) BIAIS RETROUVÉS EN ÉPIDÉMIOLOGIE DES ALLERGIES AUX MÉDICAMENTS Ce sont les mêmes que ce qui a été évoqué précédemment avec en plus une complexité liée aux mécanismes qui ne sont pas toujours IgE-dépendants. En pharmacovigilance les réactions d’hypersensibilité (HS) sont classées de type B, ou imprévisibles, et représentent 20 à 30 % des effets secondaires ; et l’HS peut être d’origine immunologique avec 7 à 8 mécanismes différents mais aussi non immunologiques avec au moins 4 mécanismes non allergiques différents. Les enquêtes épidémiologiques pâtissent de sous-diagnostic, expliqué par le manque de déclaration et moins de 15 % de ces effets sont déclarés en centre hospitalier. Le sur-diagnostic figure dans 10 à 30 % des dossiers patients, diagnostic d’allergie porté à tort sur un diagnostic non étayé par bilan ou histoire clinique compatible et moins de 22 % de ces déclarations sont confirmées chez l’adulte par test de réintroduction, constat encore plus vrai chez l’enfant avec moins de 12 %. COMPLEXITÉ DES DONNÉES Les risques de rechute par allergie aux pénicillines lors de represcriptions sont relativement faibles le risque de réagir 2 fois étant estimé à 1,9 % dans une grande étude anglaise sur plus de 3 000 patients recevant 2 cures de pénicilline à plus de 60 jours d’intervalle et qui avaient réagi lors de la première cure. Le risque est cependant multiplié par 11 en cas de réaction précédente avec des symptômes parfois plus sévères (0,5 d’anaphylaxie et 0,2 % de Lyell). Par ailleurs, il existe des risques de ne pas tester et plus de 70 % des patients prétendant être allergiques ne le sont pas même lorsque la clinique est évocatrice. Les conséquences de garder une étiquette d’allergie non démontrée aux pénicillines sont multiples et, en particulier, les alternatives antibiotiques non étayées majorent le risque de développer un portage de SARM est de 69 % chez ces patients. RAISONS DE LA FAIBLESSE DES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES L’hétérogénéité des manifestations cliniques avec des chronologies d’apparition différentes joue un rôle confusionnel, de même que la sévérité qui peut être variable d’un patient à l’autre pour le même médicament et d’un épisode à l’autre pour le même patient. Cette hétérogénéité clinique est due à l’hétérogénéité des mécanismes IgE- ou non IgE-dépendants où le médicament peut être présenté au système immunitaire de façon extrêmement variable. Les mécanismes non allergiques peuvent également déclencher des réactions d’HS. Ceci explique que certains médicaments soient fortement hista-minolibérateurs comme la morphine, l’atracurium et le mivacurium, les quinolones, la vancomycine... dans un certain contexte avec des circonstances favorisantes pour les réactions d’HS que sont l’atopie, une vitesse d’injection élevée ou l’hyperosmolarité. Autres raisons de la complexité des données épidémiologiques, la peur des patients, la peur des médecins, le manque d’explorations, le manque supposé de connaissances et de procédures standardisées. Cependant les explorations sont maintenant standardisées : histoire clinique compatible, puis tests cutanés, biologie et tests de provocation. QUELQUES SÉRIES RÉCENTES D’ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE Les sources de données sont le plus souvent rétrospectives que prospectives. Elles sont constituées par des cohortes ou bases de données gérées par la pharmacovigilance, les services informatiques médicaux (EHRs), les praticiens (DAHD, REGISTAR). En général, le bilan allergologique n’est pas pris en compte sauf pour les bases provenant d’allergologues. À titre d’exemple, on peut noter en 2021 :  Le consortium coréen qui collige les toxidermies sévères a publié cette année 384 cas de Lyell ou Stevens Johnson et 361 DRESS dus à 149 médicaments, avec 6,6 % de mortalité. Les médicaments les plus en cause étaient l’allopurinol, la carbamazépine, la vancomycine, la lamotrigine, le paracétamol, l’amoxicilline... Les bases de pharmacovigilance de la FDA ont concerné l’anaphylaxie avec 17,5 millions d’effets indésirables déclarés entre 1999 et 2019, dont 47 496 anaphylaxies (0,27 %). L’âge médian était de 52 ans avec 63 % de femmes. Les décès représentaient 2 984 cas (6,3 %) et les médicaments responsables étaient en premier lieu les antibiotiques et les produits de contraste iodés (PCI). La responsabilité des biothérapies augmente, 2% en 1999 et 17% en 2019. Les anaphylaxies aux vaccins anti-Covid à ARN recensés par la FDA ont représenté 11,1 cas/1 million d’injections (21 cas) pour le vaccin Pfizer puis dans une autre publication 4,7/1 milliond’injections (66 cas pour 17 M d’injections) et 2,5/1 million d’injections pour le vaccin Moderna. Un tiers des patients avait un antécédent allergique, 92 % ont reçu de l’adrénaline, 32 (48 %) ont été hospitalisés dont 18 en réanimation et 7 ont été intubés, la guérison s’est faite sans séquelle. Aucune exploration allergologique n’a été effectuée. Le dernier rapport de l’ANSM note 5,86 cas/1 million pour le vaccin Pfizer, 4,02/1 million pour le vaccin Moderna et 1,85/1 million pour le vaccin AstraZeneca.  Pour la vancomycine, une autre base de données américaine objective 14 426 cas étiquetés allergiques à la vancomycine (0,3 % des effets indésirables) entre 2017 et 2019, avec 42 % de réactions immédiates, 6 % d’anaphylaxie, 0,7 % de DRESS et 0,3 % de Stevens-Johnson. La base de données DAHD exploitée à Montpellier concerne les patients vus entre 1998 et 2018, suspects d’HS médicamenteuse et testés de façon standardisée. Sur 10 000 cas, 1 952 (19,9 %) avaient un bilan allergologique positif, avec prédominance féminine (68 %), et 50 % de réactions immédiates. L’atopie était notée dans 41 % des cas et l’asthme chez 13 % des patients. Les médicaments en cause étaient principalement les bêtalactamines (52 %) puis les anti-inflammatoires non stéroïdiens (20 %), les PCI (7 %), le paracétamol (6 %). FACTEURS DE RISQUE Ils peuvent être liés à l’hôte, ce sont l’atopie, l’asthme, le VIH, les polymorphismes génétiques, mais aussi aux habitudes de prescription comme la fréquence et le type d’antibiotiques, les sirops à base de pholcodine. Ils peuvent aussi être liés aux médicaments et il est clair que certains sont plus en cause que d’autres. Dans la base de données DAHD, être atopique et être asthmatique augmente légèrement le risque d’allergie médicamenteuse (OR 1,1). L’identification biologique des groupes à risque est illustrée par les observations de DRESS à l’abacavir. Aucun cas n’a été objectivé parmi 802 patients HLA-B*5701 négatifs. En revanche, le fait d’être HLA-B*5701 positif est un facteur de risque. Sur ces résultats, le dépistage de l’allèle HLA-B*5701 doit être réalisé chez tout patient infecté par le VIH avant prescription de la molécule. Pour la carbamazépine, aucun cas de Lyell n’a été observé parmi 4 505 patients HLA-B*1502 négatifs. Pour les habitudes de prescription un exemple est donné pour la sensibilisation aux curares par l’usage de la pholcodine autorisé en Norvège et pas en Suède. La sensibilisation aux radicaux ammoniums quaternaires de la morphine et du suxaméthonium est nulle en Suède et significative en Norvège. La suppression de la pholcodine en Norvège a entraîné une diminution progressive de la sensibilisation à ces médicaments. Enfin certains médicaments sont plus à risque parce que ce sont des haptènes ou des pro/préhaptènes, comme les curares, les pénicillines, les métabolites du sulfaméthoxazole qui se fixent de façon spontanée sur toutes les protéines. Certains médicaments fixent les récepteurs immuns (sulfaméthoxazole, lidocaïne, carbamazépine, PCI) et se lient sur le système HLA induisant uniquement des réactions T dépendantes. Ces quelques exemples illustrent la diversité des antigènes, des mécanismes et des manifestations cliniques. De ce fait l’épidémiologie reste imprécise, limitant les mesures de prévention ou d’intervention, ce qui incite à poursuivre les explorations systématiques ciblées et la constitution de cohortes pour des analyses globales et par sous-groupes. ALLERGIES ALIMENTAIRES   D’après Amandine Divaret-Chauveau (Nancy) En France, en 2005, la prévalence cumulée de l’allergie alimentaire était évaluée à 6,7 % chez l’enfant. Plus récemment des revues systématiques mondiales en 2010 et 2014 donnaient les valeurs de 5 puis 8 % chez l’enfant et 3 puis 5 % chez l’adulte. Ces données suggèrent une augmentation de la prévalence de l’allergie alimentaire. Mais des variables existent et doivent être prises en compte. Ce sont l’âge auquel on évalue la prévalence, la zone géographique concernée, la méthodologie et les critères diagnostiques. Pour ceux-ci, soit on utilise des questionnaires en interrogeant sur les évictions alimentaires et les intolérances, éléments rapportées par les patients. Quelques études ont confirmé la réalité de l’allergie alimentaire prouvée par test de provocation et les registres d’anaphylaxie permettent d’apprécier la prévalence des allergies sévères. DONNÉES RÉCENTES SUR LES ALLERGIES ALIMENTAIRES RAPPORTÉES Aux États-Unis, une étude de 2018 portant sur plus de 38 000 enfants donnait une prévalence de 7,6 % avec en premier lieu l’arachide puis le lait, les crustacés et les fruits à coque. Un fort taux de polyallergie alimentaire de 40% était noté et 40 % avaient présenté une réaction allergique sévère. Chez plus de 40 000 adultes la même équipe trouve une prévalence de 10,8 % avec comme allergènes dominants les crustacés, le lait, l’arachide, les fruits à coque puis le poisson. La polyallergie était notée chez 45,3 % des patients et 50 % avaient présenté au moins une réaction sévère mais seulement 24 % avaient une prescription d’adrénaline. En Belgique, une enquête nationale de consommation alimentaire réalisée en 2014-2015 portant sur 3 461 personnes âgées de 3 à 64 ans objective une prévalence plus basse de 3,1 % sur la question « suivi d’un régime d’éviction pour allergie ou intolérance » alors qu’aux Pays-Bas en 2015-2016 la prévalence par questionnaire puis interview était évaluée à 6,2 % chez plus de 2 600 adolescents de 11 à 20 ans avec justification d’adrénaline dans 2,5 % mais la prescription de dispositifs auto-injectables ne concernait que 0,5 % d’entre eux. En France, l’étude INCA 3 (étude individuelle nationale des consommations alimentaires) concernant 4 000 individus de la naissance à 79 ans résidant en France métropolitaine, hors Corse, et effectuée en 5 vagues successives a noté chez l’enfant entre 0 et 17 ans une prévalence d’allergie ou d’intolérance de 4,2 %. L’allergie ou l’intolérance était confirmée par un médecin dans 55 % des cas et 87 % des déclarants suivaient un régime d’éviction. Les aliments impliqués étaient le lait de vache, les légumes (le plus cité étant la tomate certainement par réaction d’intolérance plus que d’allergie) puis les œufs, les fruits à coque, les fruits dont le kiwi et l’arachide. Chez l’adulte (tranche d’âge 18-79 ans) la prévalence était de 3,9 %, dont 45 % des cas confirmés par un médecin avec suivi d’un régime d’éviction chez 79 % des déclarants. Les aliments les plus en cause étaient le lait de vache, les légumes (intolérances), les mollusques, les fruits à coque, le gluten, les œufs puis l’arachide. La cohorte ELFE (étude longitudinale française depuis l’enfance) est une cohorte de naissance prospective représentative des naissances françaises en 2001. Elle comporte plus de 15 000 enfants chez lesquels la mise en place d’un régime d’éviction a été évaluée à 2 mois, 2 ans, 3,5 ans et 5,5 ans. Les résultats préliminaires donnent une prévalence cumulée de l’allergie alimentaire de 6,06 % avec une allergie à plusieurs familles d’aliments dans 1,41 %. En présence d’antécédents familiaux atopiques cette prévalence passe à 7,95 %. Chez les enfants ayant une allergie alimentaire rapportée par les parents 70 % souffrent de dermatite atopique, 25 % d’asthme et 42 % de rhinite allergique. Le trio de tête des allergènes en cause repose sur le lait de vache, l’œuf et l’arachide. ALLERGIES ALIMENTAIRES CONFIRMÉES PAR TPO L’étude australienne HealthNuts Study a porté sur 5 276 enfants âgés de 11 à 15 mois entre 2007 et 2011. À l’âge de 1 an des tests cutanés ont été effectués pour l’arachide, l’œuf et le sésame, complétés par un questionnaire parental. En cas de test positif un TPO était réalisé pour l’allergène en cause, les résultats étant comparés à ceux d’un groupe témoin à test cutané négatif. Le suivi à l’âge de 6 ans comprenait un questionnaire et de nouveaux tests cutanés élargis au blé, la noix de cajou, la noisette et l’amande. Un TPO à l’arachide et aux différents fruits à coque était réalisé si le test cutané était positif. À l’âge de 1 an la prévalence de l’allergie à l’arachide était de 3,1 %, 9,5 % pour l’œuf et 1,5 % pour le lait. Pour les fruits à coque seulement 18,5 % des enfants en consommaient à l’âge de 1 an avec une prévalence rapportée de symptômes allergiques de 0,1%. À l’âge de 1an plus de 1/4 des enfants souffraient d’eczéma et près de 1/5 présentaient des sifflements. À l’âge de 6 ans la prévalence de l’allergie aux fruits à coque confirmée par TPO était de 3,3 % dont 2,2 % pour la noix de cajou. La prévalence de l’allergie à l’arachide était de 2,8 % et 45 % d’entre eux présentaient une allergie alimentaire associée aux fruits à coque, essentiellement la noix de cajou (36,7 %). La même équipe a réalisé une étude chez 5 016 adolescents (SchoolNuts Study) âgés de 10 à 14 ans. L’allergie alimentaire confirmée par TPO était de 4,5 %. L’arachide venait en tête suive par les fruits à coque, le premier cité étant la noix de cajou. Pour les autres allergènes la prévalence était de 1,4 % avec essentiellement l’œuf, le lait, les crustacés et le sésame. ANAPHYLAXIES ALIMENTAIRES L’analyse des taux d’hospitalisation pour anaphylaxie montre en Angleterre entre 1992 et 2012 une progression significative surtout dans les années 2002-2010 passant de 1/100 000 à 8/100 000 des hospitalisations. Aux États-Unis, on constate la même évolution croissante de la prévalence des anaphylaxies entre 2004 et 2013 puis une décroissance jusqu’en 2016. En premier rang viennent les venins d’hyménoptères (38 %) suivis par les aliments (23 %). Par âge on constate depuis 2010 une stagnation chez l’adulte mais la persistante d’une augmentation très importante chez l’enfant avec comme causes essentielles les allergies alimentaires, lait de vache et œuf chez l’enfant de moins de 3 ans puis apparition de l’arachide et des fruits à coque. LES DONNÉES DU RÉSEAU D’ALLERGOVIGILANCE Les registres de la France et des pays limitrophes comptabilisent 1890 cas d’anaphylaxie sévère entre 2012 et 2017 avec 16 décès dont 11 chez l’enfant. Les allergènes les plus fréquemment en cause sont l’arachide, les fruits à coque (noisette et noix de cajou), le blé, la crevette les légumineuses (soja, lupin) puis les laits de mammifères. Au total, on ne retrouve pas d’augmentation significative de la prévalence de l’allergie alimentaire chez l’enfant depuis 2015 mais des polyallergies fréquentes et des sensibilisations précoces et prédictives. Les allergènes en cause demeurent comme en 2005 le lait et l’œuf mais les fruits à coque ont remplacé le kiwi en troisième position avec les légumineuses parmi les allergènes en émergence.