Quand adresser un patient ayant un SAHOS en consultation chirurgicale ? - Les recommandations de l’Académie américaine de médecine du sommeil

Le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHOS) est extrêmement fréquent en population. À titre d’exemple,en France, il est estimé que 12 millions de personnes présentent un index d’apnées-hypopnées (IAH) supérieur à 15/heure(1). Le traitement de première ligne du SAHOS repose sur la pression positive continue (PPC), qui a prouvé son efficacité sur de multiples critères de jugement, incluant une amélioration de la qualité de vie, une diminution de la somnolence diurne, ainsi qu’une amélioration de nombreux paramètres du sommeil (IAH, index de désaturation,saturation minimale en oxygène...)(2,3). Néanmoins, afin d’obtenir de telles améliorations, il est nécessaire d’utiliser la PPC pendant toute la durée du sommeil, c’est-à-dire toute la nuit, toutes les nuits. De plus, des études ont mis en évidence que lorsque la PPC est utilisée de manière partielle durant la nuit, y compris à des durées considérées comme « satisfaisantes » (≥ 4 heures par nuit), les patients peuvent encore présenter des symptômes diurnes en lien avec le SAHOS(4). D’autres moyens thérapeutiques existent tels que les traitements positionnels ou encore les orthèses d’avancée mandibulaire. Néanmoins, ces traitements peuvent être inefficaces ou non indiqués chez certains patients. Ainsi, il est estimé que jusqu’à 50 % des patients atteints de SAHOS n’ont pas de traitement efficace de leur pathologie(5,6). Devant de telles situations d’échec thérapeutique, le recours à la chirurgie peut être envisagé. Ainsi, l’Académie américaine de médecine du sommeil (AASM) a réalisé une revue systématique de la littérature et plusieurs métaanalyses afin de répondre à la question : « Quand adresser un patient ayant un SAHOS en consultation de chirurgie ? »(7). Au total, 274 études portant sur le sujet de la chirurgie dans le cadre du SAHOS ont été analysées. L’objectif de ce travail n’était pas de comparer l’efficacité des différentes techniques chirurgicales, mais d’analyser l’efficacité de la chirurgie, quelle qu’elle soit, dans plusieurs situations cliniques. Ainsi, le groupe de travail a considéré quatre situations cliniques : quelle est l’efficacité de la chirurgie chez les patients en échec de tout traitement ? quelle est l’efficacité de la chirurgie bariatrique chez les patients obèses en échec de tout traitement ? quelle est l’efficacité de la chirurgie chez les patients ayant une utilisation sous-optimale de la PPC à cause d’effets secondaires liés aux pressions de celle-ci et enfin quelle est l’efficacité de la chirurgie en première intention chez les patients présentant des anomalies morphologiques majeures ? Concernant l’efficacité de la chirurgie chez les patients en échec de tout traitement, le rapport de l’AASM a montré que celle-ci était efficace sur plusieurs critères centrés sur le patient (amélioration de la qualité de vie, de la qualité du sommeil, de la somnolence excessive [-5,6 points sur l’échelle d’Epworth en moyenne], diminution des ronflements) et sur des critères objectifs (diminution de la tension artérielle, de l’IAH [entre -24 et -18/h en moyenne], augmentation de la saturation en oxygène minimale [+7,2 % en moyenne] et diminution de l’index de désaturation en oxygène [-17/h en moyenne]). La chirurgie bariatrique chez des patients obèses en échec des autres traitements a été retrouvée comme étant associée à une amélioration de multiples critères : tension artérielle, IAH, somnolence, ronflements, pressions de PPC, saturation en oxygène minimale et index de désaturation en oxygène. Les améliorations observées étaient du même ordre de grandeur que celles précédemment citées. La chirurgie bariatrique s’adressait principalement à des patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) > 35 kg/m2. La diminution de l’IMC était comprise entre -10et -13kg/m2. Concernant la pression nécessaire afin d’obtenir une efficacité thérapeutique, celle-ci était diminuée en moyenne de 3,1 cm H2O par rapport à la période préopératoire. Concernant l’efficacité de la chirurgie en tant que traitement « facilitateur » de la PPC chez les patients ne tolérant pas celle-ci à cause de pressions trop élevées, les auteurs ont retrouvé une meilleure observance de la PPC après chirurgie (+2,2 heures d’utilisation par nuit, en moyenne), ainsi qu’une diminution des niveaux de pression requis (-2,5 cm H2O en moyenne). Enfin, la chirurgie en première intention chez des patients avec des anomalies morphologiques évidentes (hypertrophie amygdalienne, rétrusion mandibulaire) était associée à une amélioration de l’IAH, de la somnolence, des ronflements, de la tension artérielle et de la saturation en oxygène minimale. Néanmoins, le risque d’événement indésirable lié à l’utilisation de la PPC étant mineur comparativement à celui de la chirurgie, les auteurs recommandent de prescrire une PPC en première intention. Il n’était pas retrouvé d’effet indésirable grave, persistant sur le long terme, après chirurgie des voies aériennes supérieures, bien que le niveau de preuve des études considérées soit très faible. Il est important de noter plusieurs limites, et notamment le fait que ces conclusions reposent sur des études d’un niveau de preuve généralement faible à modéré. En effet, peu d’études de haut niveau de preuve existent dans le domaine de la chirurgie du SAHOS. De plus, la plupart de ces études ont un suivi limité dans le temps. Ainsi, l’effet de la chirurgie après plusieurs années, et donc après l’apparition d’éventuelles modifications anatomiques, fonctionnelles ou d’habitudes de vie (modification du poids ou des facteurs de risque cardiovasculaires par exemple), et à ce jour inconnu. Au total, à partir de cette analyse exhaustive de la littérature, l’AASM a émis quatre recommandations : Il est recommandé de proposer une consultation auprès d’un chirurgien du sommeil aux patients adultes ayant un SAHOS et un IMC < 40 kg/m2 et intolérant ou refusant la PPC afin de discuter d’alternatives thérapeutiques (recommandation forte). Il est recommandé de proposer une consultation auprès d’un chirurgien bariatrique aux patients adultes ayant un SAHOS et un IMC > 35 kg/m2 et intolérant ou refusant la PPC afin de discuter d’alternatives thérapeutiques (recommandation forte). Il est suggéré de proposer une consultation auprès d’un chirurgien du sommeil aux patients adultes ayant un SAHOS et un IMC < 40 kg/m2 qui présentent une faible observance de la PPC à cause d’effets secondaires liés aux pressions afin de discuter d’un traitement chirurgical (complémentaire ou alternatif à la PPC) (suggestion). Il est suggéré de prescrire une PPC en première intention chez les adultes ayant un SAHOS et des anomalies anatomiques majeures des voies aériennes supérieures avant d’orienter le patient vers une consultation chirurgicale (suggestion). Cette recommandation de l’AASM clarifie les situations dans lesquelles le recours à une consultation chirurgicale est recommandé. Du point de vue chirurgical, il existe encore de nombreuses recherches à mener afin d’identifier plus précisément les patients les plus à même de tirer un bénéfice de la chirurgie, et quelle chirurgie présente les meilleurs résultats sur le long terme.