L’allergie au lait de vache

Circonstances de survenue et symptômes Le plus souvent, l’allergie aux protéines du vache (APLV) apparaît au moment du sevrage, parfois après un ou deux biberons lactés dits « préparants », mais aussi dès le premier biberon si l’enfant a été sensibilisé à la maternité par un supplément lacté (i.e. « The dangerous bottle ») ou, comme cela a été invoqué, par passage de PLV dans le lait maternel. • Isolés ou associés, les principaux symptômes sont variés : vomissements, diarrhée aiguë, urticaire généralisée, angio-œdème, asthme, choc anaphylactique, menace de mort subite ou même décès soudains. • Saarinen et coll.(2) ont comparé la fréquence de l’APLV selon le type de supplément lacté donné à la maternité à des nouveau-nés (NN) non sélectionnés : lait de vache (1 789 NN), lait humain pasteurisé (1 859 NN), hydrolysat du petit lait (1 737 NN). Mes témoins étaient 824 NN nourris au sein. L’incidence de l’APLV fut plus élevée chez les NN qui avaient reçu du lait de vache (2,4 %) que chez ceux auxquels on avait proposé du lait humain pasteurisé (1,7 %) ou un hydrolysat (1,5 %), tandis que, chez les NN témoins nourris au sein, elle fut de 2,1 %.   Modes de sensibilisation L’étude des modalités de sensibilisation a donné lieu à plusieurs publications de la littérature dont certaines sont étonnantes ! • Deux cas suggèrent la possibilité de sensibilisations intra-utérines, soit IgE-dépendantes(3), soit non IgE-dépendantes(4) • La sensibilisation aux PLV peut aussi se faire, mais très rarement, via le lait maternel. En effet, la bêtalactoglobuline (BLG) est détectable dans le lait de 40 % des femmes qui allaitent(5). Les concentrations de BLG varient d’une mère à l’autre (de 5 à 800 mg/L) et, chez la même mère, d’un moment à l’autre de la journée (de 13 à 800 mg/L). Les symptômes d’allergie sont significativement corrélés à la concentration de BLG dans le lait maternel(6). Plusieurs cas de colite hémorragique ont été décrits, régressifs après éviction des PLV par les mères(7). • Dans un cas très singulier, le nourrisson au sein développait des signes d’anaphylaxie pendant la tétée, après que sa mère eut consommé du lait de vache(8). • Il faut éliminer les réactions pseudo-allergiques immédiates par histaminlibération non spécifique dues à la bêta-casomorphine-7 et l’alpha-caséine, peptides opioïdes présents dans les produits de digestion de la caséine du lait de vache(9).   Symptômes atypiques L’APLV est présente au cours de certaines dermatites atopiques comme le montre une étude ancienne, mais que l’expérience clinique confirme. Casimir et coll.(10) ont exclu le lait de vache et le soja pendant 2 mois chez 64 nourrissons atteints d’eczéma, âgés de 1 à 51 mois. Une amélioration spectaculaire de l’eczéma fut constatée chez 31 patients (groupe I), mais l’eczéma ne fut pas amélioré par le régime d’exclusion chez les 33 autres (groupe II). Rétrospectivement, le groupe I se singularisait par des IgE sériques totales plus élevées (p < 0,05), des IgE sériques anti-lait de vache plus souvent positives (12 fois contre 2 fois, p < 0,01), et des taux d’IgE dirigées contre la bêtalactoglobuline beaucoup plus élevés (p < 0,01)(10). Après avoir signalé un cas de fissures anales, puis une série de cas de fistules anales qui, selon leur interprétation, étaient en relation avec une APLV(11), des auteurs italiens ont décrit un lien entre la constipation chronique et l’APLV(12). Quarante-quatre enfants, parmi un groupe de 65 (68 %) présentant une constipation chronique sévère, furent améliorés, souvent de façon spectaculaire, par la prise d’un lait de soja. Par contre, aucun enfant sur 44 continuant à recevoir du lait de vache n’eut la moindre amélioration(12). Les enfants « répondeurs » avaient plus souvent des signes d’atopie que les « non répondeurs ». Les mêmes auteurs ont décrit une liaison entre l’APLV et le reflux gastro-œsophagien(13). À ces données devenues classiques, se sont ajoutées des inflammations digestives à éosinophiles telles que des œsophagites, des gastrites, des entérocolites et des colites à éosinophiles, ainsi que des cas de SEIPA (syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires) impliquant le lait de vache, qui constituent un chapitre nouveau des APLV(14).   Eléments du diagnostic Autrefois, certains auteurs ont considéré que le diagnostic de l’APLV du nourrisson était essentiellement clinique devant des symptômes hautement évocateurs, sans qu’il soit besoin de demander des examens complémentaires. Cette attitude est depuis longtemps périmée. La réalisation de prick-tests par la technique du prick plus prick et de dosages des IgEs spécifiques (IgEs) dirigées contre le lait de vache est nécessaire pour confirmer le diagnostic (figure 1). Les PT servent également à choisir la formule de substitution. Figure 1. Prick-test (PT) positif pour une formule lactée usuelle chez un enfant suspect d’APLV. La figure montre aussi la positivité du témoin positif (T) et celle du blanc d’œuf (BO). Si l’on soupçonne cliniquement la possibilité d’une réaction retardée, des patch-tests peuvent être utiles, mais cette éventualité est peu courante dans l’APLV du nourrisson (figure 2). Figure 2. Patch-test positif au lait (suspicion clinique de réaction retardée). Les principaux dosages sont les suivants (Thermofisher® : lait de vache (f2), lait de vache bouilli (f231), petit lait de vache (f236)(b). Il existe des dosages de mélanges alimentaires. Les composants allergéniques (caséine, alphalactalbumine, bêta-lactoglobuline, ovalbumine, ovomucoïde). Pour mémoire, des mélanges d’allergènes peuvent être dosés, par exemple fx5 (blanc d’œuf, lait de vache, pois- son, arachide, soja, blé) ou fx26 (blanc d’œuf, arachide, moutarde) qui n’ont pas d’intérêt dans le cas présent du diagnostic de l’APLV. Dans une revue systématique réunissant 71 publications trouvées sur Scopus et 2 233 sur Pub-Med, parmi lesquelles Cuomo et coll.(15) n’ont gardé que 31 études éligibles pour effectuer une métaanalyse. Ils ont retenu des valeurs seuils de 6 mm (ou plus) avec les extraits commerciaux de lait de vache et de 5 kUA/L (ou plus) chez les nourrissons âgés de 2 ans, ces valeurs étant susceptibles d’éviter un test de provocation (TPO). Mais ces résultats, variables avec l’âge, sont difficiles à interpréter chez les nourrissons les plus jeunes : ils doivent être utilisés avec précautions, et chaque centre spécialisé doit tenir compte, avant tout, de sa propre expérience.   Traitement Jusqu’à l’âge de 10-12 mois, il faut alimenter les nourrissons atteints d’APLV avec une formule de substitution, à moins de disposer de lait de femme. En dehors de ce cas particulier, on utilise des formules à hydrolyse poussée(c) (16). Les laits dits « hypoallergéniques »(d) (laits HA) ne doivent pas être utilisés comme laits de substitution au cours de l’APLV. Il en est de même pour les laits d’autres espèces animales (chèvre, brebis, jument, ânesse, chamelle) en raison d’une composition protéique de base semblable et d’une forte homologie de structure entre les protéines qui les composent. Les laits de riz, d’amande, ou de châtaigne sont déconseillés car ils sont nutritionnellement inadaptés à une bonne croissance du nourrisson. Après la substitution par les laits à hydrolyse poussée, les symptômes cliniques disparaissent et la croissance staturo-pondérale se normalise si elle était affectée. Toutefois, des allergies à ces produits diététiques de substitution ont été décrits par présence de peptides de PM entre 15 et 50 kDa(17). Selon Oldeaus et coll.(18), les prick-tests peuvent aider pour choisir la formule de substitution.   Réintroduction des protéïnes du lait de vache Données historiques Une véritable révolution s’est produite au cours des 25-30 dernières années avec la description de nouveaux tableaux d’APLV et le développement des techniques d’immunothérapie orale (ITO). Les pédiatres d’autrefois se souviennent que l’on « tentait une réintroduction des PLV en milieu hospitalier, à partir de l’âge de 10 mois » et, selon les données de l’époque, cette réintroduction était couronnée de succès dans 70 à 80 % des cas(19). Après trois tentatives infructueuses, il était habituel d’effectuer une « réintroduction-accoutumance », souvent sous cromoglycate disodique(20). Chez 10 à 20 % des patients, les APLV étaient considérées comme définitives, ces derniers étant exposés à des risques de réactions allergiques/anaphylactiques car les produits contenant des PLV sous forme masquée sont nombreux. De plus, les patients ayant une « APLV fixée » développaient souvent d’autres symptômes allergiques tels que la rhinite ou surtout l’asthme(19). Progressivement , une évolution s’est produite vers des essais de réintroduction du lait de vache, à partir de 4-5 ans, sous forme crue, cuite, très cuite (180°). Le plus souvent, ces enfants toléraient le lait cuit, puis cru, l’introduction du lait cuit accélérant la tolérance au lait cru.   Toujours « historiquement », à l’APLV on opposait naguère l’IPLV (intolérance aux PLV) où l’exploration allergologique (tests cutanés et dosages d’IgE anti-lait) restait négative, les symptômes étant plus volontiers de type digestif (vomissements, gastro-entérite, diarrhée subaiguë ou chronique, cassure de la courbe de croissance pondérale). Actuellement, toutes les réactions adverses au lait de vache sont appelées « allergie au lait de vache » suivie de la dénomination « IgE-dépendante » ou « non IgE- dépendante » en fonction du mécanisme immunologique. Toutefois, des symptômes d’allergie immédiate peuvent apparaître au bout de quelques mois d’évolution des APLV non immunologiques. Cette distinction, un peu théorique mais commode, fut remplacée par la « nouvelle nomenclature en allergologie »(21) qui, à partir de « l’hypersensibilité alimentaire », distinguait « l’hypersensibilité alimentaire allergique » et « l’hypersensibilité alimentaire non allergique », l’hypersensibilité alimentaire allergique étant soit IgE-dépendante, soit non IgE-dépendante(21). Cette révision de la nomenclature fut très discutée sur le thème « mode ou nécessité »(22), et elle a été avantageusement remplacée par de nouvelles dispositions et recommandations pratiques(23). Ainsi, une importante mise au point a été publiée par Bidat et coll.(24) qui expose les diverses options, en fonction des connaissances acquises au cours des 20 dernières années, de l’expérience individuelle des contributeurs, et des tableaux des APLV au cours des premières années de la vie, tels que les auteurs les individualisent au tableau I produit par les auteurs (p. 42) : — I) allergie modérée non IgE-médiée ; — II) allergie sévère non IgE-médiée ; — III) allergie IgE-médiée non sévère ; — IV) allergie IgE-médiée sévère (anaphylaxie).   Comme indiqué dans ce texte(24), l’évolution s’est faite rapidement vers l’immunothérapie par voie orale (ITO) : « Les conditions requises sont : une allergie bien identifiée, une éducation thérapeutique des parents et si nécessaire de l’enfant, une gestion possible de l’urgence (plan d’action, stylo auto-injecteur d’adrénaline, adhésion de l’enfant et de sa famille ». Globalement, une ITO au lait multiplie par 10 les chances de guérison de l’APLV par comparaison avec une éviction prolongée(24,25). Cette revue de Bidat et coll., cosignée par le groupe « Allergies alimentaires » de la SFA (Société française d’allergologie) est à la fois une mise au point et un texte de recommandations indispensable(24).   Réactions croisées Les allergies croisées avec le soja sont plutôt rares, ne concernant que 8 à 14 % des allergiques aux PLV. Elles sont plus fréquentes chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois(25). Les réactions croisées avec le veau et le bœuf, également rares, sont détectées par la clinique et l’exploration allergologique. Comme indiqué ci-dessus, les réactions croisées les plus importantes se font avec les laits des autres mammifères avec des formes particulières, de plus en plus fréquentes et sévères (encadré 1). Des syndromes complexes d’allergies croisées impliquent le LDV, le chat, le chien, les bovins(in 26). Dans la littérature on trouve plusieurs cas d’asthme, de rhinite et d’urticaire qui ont été attribués à l’exposition aux PLV, professionnelle ou « masquée ». Nous mentionnons les principales situations que nous avons trouvées dans la littérature dans la liste ci-dessous(in 26) : – exposition aux protéines du lactosérum bovin dans l’industrie laitière ; – contact prolongé avec le caséinate de sodium dans une firme d’épiceries fines et allergie alimentaire aux produits laitiers par la suite ; – exposition aux protéines lactées (alphalactalbumine) dans une fabrique de chocolat ; – urticaires et dermatites de contact avec des hydrolysats de protéines contenus dans les produits de coiffure ; – utilisation d’un nouveau produit contenant de la caséine pour la finition des peaux tannées ; – contact avec la caséine conte- nue dans les gants en caoutchouc ; – manipulation de Hyfoama DS®, poudre contenant de la caséine entre autres ingrédients dans une confiserie.   De plus, comme d’autres protéines alimentaires (protéines d’arachide(e)), la caséine dans la poussière de maison. C’est ainsi qu’en Finlande, Mäkinen-Kiljunen et coll.(27) ont mis en évidence des taux élevés de caséine dans 91 échantillons de poussière de maison. Ils étaient beaucoup plus élevés que ceux des allergènes courants (chat, chien, acariens). D’autres auteurs(28) ont également trouvé de la bêtalactoglobuline dans la poussière domestique. L’explication de cette découverte en curieuse : en Finlande, il était autorisé d’ajouter des ingrédients (caséine, gélatine) au plâtre pour qu’il soit plus facile à étaler, mais cette pratique a cessé depuis le début des années 80. Cette liste importante à connaître reste incomplète car une importante revue générale a été consacrée par Cantani aux nombreux produits contenant des PLV sous forme masquée(29).   CONCLUSION ​​​​​​• Avec les AA à l’arachide, à l’œuf de poule, et aux poissons/fruits de mer, l’APLV est la plus fréquente des AA. En substance, ces quatre AA expliquent 80 % des AA des enfants/adolescents. Toutefois, la répartition épidémiologique des AA est en évolution constante avec les modifications des habitudes alimentaires, ce qui explique l’apparition des allergènes émergents, qui s’installent avec une fréquence de plus en plus importante comme, pour ne citer que certains d’entre eux, le sarrasin, le sésame, les noix exotiques comme la noix de cajou, ou le kiwi, etc. • La fréquence relative des AA est également influencée par les habitudes alimentaires culturelles. Ainsi les AA aux poissons et fruits de mer sont fréquentes dans les pays traditionnellement forts consommateurs comme l’Espagne, le Portugal et les pays scandinaves. L’AA à l’arachide, d’abord très fréquente aux États-Unis et dans les pays anglo-saxons affecte maintenant le monde entier, y compris les pays naguère peu consommateurs. Un autre exemple des influences culturelles est l’anaphylaxie aux nids d’hirondelles(f) bien mise en évidence dans la statistique de Goh et coll.(30), effectuée à Singapour, portant sur 124 cas d’anaphylaxies alimentaires. Les cas se répartissaient ainsi : nids d’hirondelles (27 %), fruits de mer et crustacés (24 %), œuf de poule et lait de vache (11 %), « herbes chinoises » (7 %), suivies, à un degré moindre par la gélatine, la banane et le rambutan(g).