La prise en charge de la BPCO reste un défi au quotidien

Rien ne semble plus simple que de diagnostiquer une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BCPO). On l’enseigne aux étudiants comme un trouble ventilatoire obstructif non réversible aux explorations fonctionnelles respiratoires. En pratique, la découverte d’un TVO non réversible, pour peu que le patient ait fumé, et c’est réglé : c’est une BPCO ! Depuis des dizaines d’années, on essaie de mieux la décrire : il y a eu les blue bloaters et les pink puffers, premiers phénotypes identiiés. L’identification du déficit en alpha-1 antitrypsine comme cause génétique. Puis des cohortes géantes (COPD gene study, ECLIPSE, SPIROMICS) ont vu le jour il y a plus de 10 ans. Et du trouble ventilatoire obstructif simple, on est passé à une maladie très hétérogène. L’apport de l’imagerie par scanner a montré qu’elle pouvait également aider à mieux caractériser la maladie (présence d’emphysème, de DDB, de dilatation de l’artère pulmonaire…). L’intérêt de la reconnaissance du diagnostic de BPCO c’est qu’elle ouvre « un tiroir » : arrêt du tabac, vaccination antigrippale et antipneumococcique, bilan de dénutrition, recherche de comorbidités cardiovasculaires, réhabilitation etc. Mais c’est valable pour beaucoup de maladies respiratoires (sauf peut-être le dépistage du cancer pulmonaire, mais c’est celui qui tarde le plus à se mettre en place). Mais au quotidien, derrière les milliers de publications sur la maladie, se pose une question simple : est-ce que je traite mon patient et avec quoi ? Sans discuter des traitements d’avenir dans la BPCO, développés par Bruno Degano et Thibaud Soumagne dans ce numéro, le simple choix du traitement pharmacologique est crucial. Et là, ça se complique, car il faut rechercher des éléments cliniques (dyspnée, exacerbation, antécédent d’asthme) et biologique (éosinophilie) pour choisir le traitement pharmacologique le plus adapté. Et le problème du clinicien, c’est que des marqueurs pertinents à l’échelle d’une population montre leur limite à l’échelle d’un individu. L’éosinophilie sanguine en est un bon exemple, que je partage dans la rubrique « Imagerie thoracique » de ce numéro pour en montrer les limites. Finalement, à la fin que vous reste-t-il pour vous aider ? Votre sens clinique et l’évaluation thérapeutique ! Mais attention, il faut régulièrement réévaluer sa thérapeutique et ne jamais hésiter à retirer un traitement ineficace pour rester dans la meilleure balance bénéfice-risque !