Prévention primaire de l’allergie alimentaire de l’enfant

CONTEXTE ET ÉPIDÉMIOLOGIE Avec la dermatite atopique (DA), les allergies alimentaires (AA), sont les premières manifestations de la marche allergique, précédant l’apparition des allergies respiratoires avec asthme et rhinite. L’anaphylaxie est « une réaction d’hypersensibilité immédiate systémique ou généralisée, sévère, potentiellement mortelle ». Il s’agit de la forme d’allergie IgE-médiée la plus sévère. Les données toutes récentes de l’étude française Elfe, cohorte de plus de 15 000 enfants nés en 2011 et recrutés en population générale, montrent une prévalence de l’allergie alimentaire à l’âge de 6 ans de 6 % avec plus de 20 % d’enfants polyallergiques. La prévalence de l’allergie à l’arachide à 6 ans (en 2016) est de 0,85 %. Elle est de 0,5 % pour les fruits à coque (FAC) et de 3,5 % pour le lait de vache(1). Les données du Réseau d’allergovigilance (RAV), registre non exhaustif des réactions allergiques sévères en France, en Belgique et au Luxembourg montrent que les allergènes le plus souvent responsables d’anaphylaxie alimentaire chez l’enfant de moins de 16 ans, sont l’arachide (24 % des déclarations) suivie de la noix de cajou (13,7 %), des laits de mammifères (lait de vache et lait de chèvre/brebis : 8,9 %), de la noisette (4,3 %) puis de l’œuf (4,1 %)(2). L’analyse des cas d’anaphylaxies déclarés au RAV entre 2002 et 2020 chez le jeune enfant de moins de 4 ans montre que si avant 1 an, le lait et l’œuf sont les deux premiers allergènes en fréquence, après 1 an, l’arachide et la noix de cajou représentent presque la moitié des déclarations (47,5 %). De plus, au fil du temps et surtout à partir de 2010, il y a de plus en plus de cas déclarés de polyallergies et polysensibilisations, avec émergence de nouveaux allergènes tels le sésame, la noix, le pignon de pin, etc. Après 1 an, les cas de polysensibilisations/polyallergies concernent en majorité l’arachide, la noix de cajou et la noisette(3). L’étude australienne HealthNuts montre en population générale (plus de 5 000 enfants, réalisation de tests de provocation orale) qu’à l’âge de 1 an, 3 % des enfants ont déjà une AA à l’arachide et la prévalence d’AA aux FAC rapportée par les parents est de 0,1 %. À l’âge de 6 ans, la prévalence d’AA aux FAC est de 3,3 %, dont 2,7 % d’AA à la noix de cajou. Parmi les 147 enfants allergiques à l’arachide à 6 ans, 45 % ont au moins une AA aux FAC ( 36,7 % à la noix de cajou)(4). L’étude européenne Pronuts, concernant 122 enfants de moins de 16 ans ayant au moins une allergie à l’arachide, ou aux FAC, ou au sésame, montre un taux très élevé de polyallergies alimentaires (60,7 % des enfants)(5). Les allergènes les plus souvent en cause sont l’arachide en Grande-Bretagne, la noix de cajou en Suisse et la noix en Espagne. L’âge de plus de 3 ans est significativement associé au fait d’avoir plusieurs AA, permettant de conclure que la prévention primaire doit être mise en place très précocement. Aux États-Unis, la prévalence de l’AA chez l’enfant est estimée à 7,6 %, avec l’arachide en tête ( 2,2 % ) et les FAC à 1,2 %. Près de 40 % de ces enfants ont plusieurs AA ; plus de 40 % ont eu une réaction allergique sévère. Chez l’adulte, la prévalence d’AA est estimée à 10,8 % avec des polyallergies et des antécédents d’anaphylaxie sévère respectivement chez 45,3 % et 50 % d’entre eux(6,7). Ces données sont retrouvées par les pédiatres allergologues francophones dans leur pratique clinique : précocité de la sensibilisation et son caractère prédictif dans la survenue d’allergies ; pourcentage élevé de polyallergies avec une association fréquente de l’allergie à l’arachide à l’allergie aux FAC ; émergence préoccupante de l’allergie à la noix de cajou.   PRISE EN CHARGE DES ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L’ENFANT Pour l’enfant allergique à l’arachide, à des fruits à coques (noix de cajou, noisette, pistache, noix, etc.), mais aussi au sésame, au lait de vache persistant, etc., le risque anaphylactique en cas d’ingestion accidentelle est notable d’où un impact très négatif sur la qualité de vie, entravant la vie sociale dès la petite enfance. Le régime d’éviction ne peut admettre d’erreur. L’enfant doit toujours avoir à disposition une trousse d’urgence (TU) contenant de l’adrénaline auto-injectable et accompagnée d’un plan d’action. Les familles doivent apprendre à gérer au quotidien l’AA de leur enfant, non seulement à l’utilisation de la TU, mais aussi au régime d’éviction (lecture des étiquettes alimentaires, etc.), d’où l’importance d’une éducation thérapeutique. Ainsi, la gravité de ces allergies, leur augmentation récente (noix de cajou, arachide, etc.), l’apparition de polyallergies/polysensibilisations chez le très jeune enfant, leur persistance à l’âge adulte avec risque toujours très présent d’anaphylaxie, incitent à promouvoir des mesures de prévention. C’est un véritable enjeu de santé publique ! Proposer une prévention de l’allergie alimentaire à tous les enfants, ayant ou non des antécédents atopiques familiaux L’atopie est une tendance personnelle et/ou familiale à se sensibiliser et à produire des IgE spécifiques en réponse à l’exposition à des allergènes respiratoires et/ou alimentaires. Le risque atopique est défini par l’existence d’au moins un antécédent familial d’atopie (parents, fratrie). Environ 30 % des nouveau-nés ont au moins un antécédent atopique familial, 5 % en ont deux et 60 à 65 % n’en ont pas. Le risque de développer une atopie est de 10 à 15 % chez les enfants sans antécédents atopiques, 30 % si un membre de la famille au premier degré présente des manifestations atopiques et autour de 60 % en cas de double atopie parentale(8). Il est donc facile de constater que si on ne propose la prévention qu’aux enfants à risque atopique déterminé par les antécédents familiaux (10 à 12 % des nouveau-nés), on ne protégera pas les 10 à 12 % des nouveau-nés qui, sans atopie familiale, en développeront une et on ignorera donc 50 % des enfants qui vont développer une maladie atopique(9). Cette prise de position est confirmée par les résultats de l’étude EAT (« Enquiring About Tolerance »), proposant une diversification alimentaire précoce des 3 mois et qui a été réalisée en population générale(10), ainsi que par les recommandations européennes de l’EAACI(11).   COMPRENDRE LES RAISONS DE L’AUGMENTATION DES AA Les facteurs favorisant l’AA : voie cutanée sensibilisante, voie digestive tolérogène Les deux premières années de vie, et surtout la période périnatale, semblent être des moments clés, favorisant l’apparition d’un terrain allergique et d’AA. C’est la période où les mesures de prévention (versant cutané et digestif) doivent être mises en place. Parmi les hypothèses émises pour expliquer l’augmentation récente des AA, on retiendra, outre l’hypothèse hygiéniste et le rôle fondamental du microbiote, la sensibilisation par voie cutanée à la suite de la présence de l’allergène dans l’environnement alors que la voie orale, digestive, est tolérogène. En effet, l’équipe de G. Lack a pu montrer que c’est le contact de la peau du nourrisson avec l’allergène, les parents cuisinant ou consommant le ou les allergènes et touchant en même temps l’enfant, qui induit la sensibilisation avec fabrication d’IgEs à/aux allergène(s) via la voie TH2(12). Lors d’un contact ultérieur, par voie orale, l’enfant peut développer une réaction allergique IgE-dépendante, voire une anaphylaxie. Il a également été montré que ce risque de sensibilisation est d’au- tant plus fort que le nourrisson présente une DA modérée à sévère, d’apparition précoce, surtout avant 3 mois et qu’il existe une altération du gène de la filaggrine (FLG). Parmi les facteurs favorisant l’AA, outre l’existence d’un terrain atopique familial, le sexe masculin semble plus à risque d’AA unique ou multiples, mais à l’inverse l’allergie sévère à l’arachide est plus fréquente chez les filles. Il semble possible de prévenir l’AA en évitant la surprescription d’antibiotiques en période néonatale, d’antiacides et en évitant les césariennes dites de « confort » qui modifient la composition du microbiote intestinal(11,12). Le rôle évoqué d’un déficit en vitamine D reste à confirmer, de même l’intérêt préventif d’un régime riche en oméga-3 pendant la grossesse ou l’allaitement, ainsi que celui d’une supplémentation en pré- et/ou probiotiques(11,12). De plus, des modifications épigénétiques par adaptation génomique à l’environnement interviennent aussi dans l’apparition des maladies allergiques et des allergies alimentaires(12).   LA PEAU, VOIE DE SENSIBILISATION : AGIR SUR LA BARRIÈRE CUTANÉE La barrière cutanée des enfants ayant une AA, associée ou non à une DA, est déficiente (augmentation de la perte insensible d’eau, déficit en FLG et diminution des lipides à longues chaînes)(13). Cependant, les études récentes n’ont pu démontrer un rôle préventif de l’application d’émollients chez les enfants à risque d’eczéma. Leurs résultats en termes de sensibilisation IgE-médiée aux allergènes alimentaires ou respiratoires ne sont pas concluants. À noter que ces études différaient dans la nature des émollients utilisés (paraffine, composant trilipidique type EpiCeram®), les modalités de recrutement et l’âge des nourrissons, les lieux, le rythme (quotidien ou pluriquotidien) et la durée d’application. Des études complémentaires seront certainement nécessaires pour évaluer l’impact réel des émollients sur la prévention de la DA et des AA. En revanche, les auteurs s’accordent sur la nécessité de traiter précocement et activement toute DA dans le but d’éviter une sensibilisation par voie cutanée aux trophallergènes. L’application d’un émollient, au moins une fois par jour en cas de DA modérée à sévère sur le corps entier, en association à un traitement par dermocorticoïdes permet de diminuer l’inflammation cutanée et la sévérité de la DA, ainsi que l’impact d’une exposition épicutanée aux protéines alimentaires de l’environnement(13). Une association significative entre la consommation domestique d’arachide, d’amande ou de noix et la sensibilisation à ces mêmes allergènes a été démontrée, en corrélation avec la DA de l’enfant et une sensibilisation à l’œuf concomitante. Dans les foyers où il n’y a pas de consommation de ces aliments, aucun enfant n’est sensibilisé(14). Il est donc très important de conseiller aux parents d’éviter le contact de la peau du nourrisson avec des protéines alimentaires, soit de façon indirecte, lorsque les parents en consomment, soit par application d’émollients contenant des protéines alimentaires (huile d’amande, de coco, beurre de karité, etc.) pour prévenir une sensibilisation ou l’aggravation d’une allergie préexistante.   PRÉVENIR L’ALLERGIE PAR INDUCTION D’UNE TOLÉRANCE PAR VOIE DIGESTIVE Cette prévention passe par une diversification alimentaire dès 4 à 6 mois, même avec des aliments à haut potentiel allergénique. Plusieurs études de cohortes, totalisant plus de 20 000 nourrissons, montrent que l’introduction retardée des différents aliments n’a aucun effet préventif sur l’AA et pourrait au contraire être responsable d’eczéma, d’asthme, de rhinite allergique, de sensibilisations et même d’AA (œuf)(15). Les résultats de l’étude « Enquiring About Tolerance » (EAT)(10) permettent de soutenir la recommandation de ne pas retarder l’introduction des aliments allergisants et de les introduire dès l’âge de 4 à 6 mois. En effet, cette étude a démontré, sur une population générale de 1 301 nourrissons allaités exclusivement, que l’introduction précoce de l’œuf et de l’arachide dès l’âge de 3 mois, chez les nourrissons allaités, protégeait significativement de l’AA par rapport au groupe placebo avec introduction retardée à partir de 6 mois. Pour l’arachide, aucun des nourrissons introduits dès 3 mois ne présentait d’allergie à 3 ans (0 % contre 2,5 % ; p = 0,003) ; pour l’œuf, la différence était également significative dans les deux groupes (1,4 % contre 5,5 % ; p = 0,009). Cet effet n’était retrouvé qu’en perprotocole pour l’arachide et l’œuf, mais pas pour les autres aliments introduits (lait, poisson, blé, sésame). À noter que le schéma de l’étude était compliqué et n’a été suivi que par 36 % des patients du groupe diversification dès 3 mois. Les auteurs montrent aussi qu’une consommation d’au minimum 2 g de protéines d’arachide ou de blanc d’œuf par semaine, est nécessaire pour prévenir l’allergie. La métaanalyse de Lerodiakonou, totalisant 1 915 patients sur 5 études retenues, conclut à l’efficacité moyenne à élevée de l’introduction précoce de l’œuf entre 4 et 6 mois pour réduire l’allergie à l’œuf. L’œuf cuit, à petites doses croissantes, semble la forme de choix pour l’introduction précoce, nature ou donné en biscuit(16). Cette métaanalyse a également validé, à partir des études LEAP (Learning Early about Peanut Allergy) et EAT totalisant 1 550 patients, l’efficacité moyenne à élevée de l’introduction précoce de l’arachide entre 4 et 11 mois pour prévenir l’allergie alimentaire à l’arachide(10,16,17). Les résultats de l’étude LEAP sont à l’origine des recommandations internationales pour l’introduction précoce de l’arachide. Il n’y a pas de recommandations à l’heure actuelle pour l’introduction précoce des FAC mais en raison de l’augmentation préoccupante de ces allergies chez le jeune enfant en France et au vu des résultats de l’étude LEAP, il nous semble logique et même indispensable de les introduire précocement dans le régime alimentaire de l’enfant à une dose comparable à celles utilisées dans les études LEAP et EAT pour l’arachide et l’œuf, soit 2 g de protéines par semaine par allergène, chez les familles en consommant régulièrement. Une large diversification La cohorte européenne PASTURE a inclus 1 133 familles au 3e trimestre de grossesse vivant en milieu rural. L’analyse de l’alimentation des enfants a montré que la diversité dans l’introduction des aliments (en dehors du lait) dans la première année de vie protégeait, avec une relation dose-effet, de la survenue d’un asthme, d’AA et de DA. L’introduction de yaourt pendant la première année de vie était également significativement associée à un moindre risque de DA et à une diminution du risque d’asthme et d’AA à 6 ans. Les hypothèses concernant l’effet protecteur de la consommation précoce de produits laitiers sont multiples et comprennent entre autres la teneur riche en oméga-3 et en butyrate, ainsi qu’une composition microbienne riche et diverse(18).   PRÉVENIR L’ALLERGIE AUX PROTÉINES DE LAIT DE VACHE (APLV) La prévalence de l’APLV varie de 0,5 à 2 % selon les pays(19). C’est une allergie qui guérit dans la plupart des cas avant 5 ans. Cependant, il existe des formes persistantes IgE-médiées souvent sévères et malheureusement parfois létales. Les deux derniers décès déclarés au RAV sont dus à des allergies au lait de vache persistantes(20). Ces formes persistantes IgE-médiées posent le problème de leur prévention, car la qualité de vie de ces enfants est très altérée et le risque anaphylactique très élevé, le lait pouvant être considéré comme un allergène ubiquitaire. Il n’existe à ce jour pas de recommandations pour la prévention primaire de l’APLV. Les laits à hydrolyse partielle, dits laits HA (pour laits hypoallergéniques), n’ont pas d’effets protecteurs, que ce soit pour la prévention de l’APLV ou des autres AA, ni des pathologies allergiques, et ne sont plus recommandés par les différentes sociétés savantes(19). Plusieurs études ont montré que la supplémentation en lait de vache (LV) dans les premiers jours de vie, sans poursuite ultérieure (allaitement maternel strict), favorise l’APLV au moment du sevrage (the « dangerous bottle » !)(21). Ainsi, si l’AM exclusif est souhaité, il ne faudra pas proposer de complément de lait 1er âge (utiliser une préparation infantile à base d’hydrolysats poussés de protéines de LV ou de riz, voire des solutés d’acides aminés)(11). À l’inverse, des études observationnelles montrent que l’introduction précoce et quotidienne de protéines entières de LV dans l’alimentation du nourrisson, dès les 1ers jours de vie, favorise la tolérance au LV. Ainsi, Y. Katz, en étudiant la prévalence de l’APLV IgE-médiée selon le mode d’allaitement, mixte ou exclusif chez 13 019 nouveau-nés en population générale(22), montre que la prévalence est environ 30 fois plus faible chez les enfants précocement et régulièrement complétés par du LV que chez les enfants allaités exclusivement jusqu’à 3 mois (0,05 % versus 1,75 %). Sakhira et coll. ont obtenu des résultats comparables dans une cohorte d’enfants à haut risque atopique (allergie à l’œuf) avec 61,3 % d’APLV chez les nourrissons recevant un AM exclusif versus 14,7 % chez ceux allaités et bénéficiant de compléments quotidiens de LV. La même équipe, dans une 1re étude interventionnelle réalisée en population générale sur 491 nouveau-nés allaités et complémentés par du lait de vache ou non, semble confirmer cette attitude : à 6 mois (TPO au LV), il existe une différence très significative de prévalence de l’APLV entre les deux groupes (0,8 % d’APLV dans le groupe supplémenté par 10 ml de lait par jour du 1er au 3e mois versus 6,8 % dans le groupe éviction ; p < 0,01)(23). De plus, si l’allaitement maternel (AM) doit être encouragé pour de nombreuses raisons (nutritionnelles, immunologiques, psychologiques, etc.), l’AM exclusif ne peut être considéré comme un facteur de protection de l’APLV, la plupart des cas d’anaphylaxies survenant au moment du sevrage(11). Ainsi, malgré l’absence à ce jour d’études interventionnelles comparables à l’étude LEAP pour l’arachide ou PETIT pour l’œuf, il nous paraît exister suffisamment d’arguments observationnels pour proposer, dans un but de prévention des APLV sévères et persistantes, surtout aux enfants à risque atopique, une introduction précoce et régulière du LV, dès les premiers jours de vie, sous forme de préparation infantile 1er âge quel que soit le mode d’allaitement de l’enfant.   EN PRATIQUE Les conseils de prévention sont résumés dans la figure 1. Favoriser l’allaitement maternel (AM) à la naissance et les premiers mois Si l’AM exclusif est souhaité : ne pas donner de compléments de lait 1er âge en attendant la mise en place de l’allaitement maternel. Si nécessité, utiliser un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache ou de protéines de riz, voire une formule d’acides aminés ; discuter avec la famille, chez un nourrisson à risque atopique, l’introduction précoce des PLV (10 mL/j à la petite cuillère ou à la seringue pour préserver l’allaitement maternel). Si allaitement mixte souhaité : introduction du lait 1er âge quotidienne dès les premières semaines en complément de l’AM. Figure 1. Arbre décisionnel. La peau Traitement actif de tout eczéma du nourrisson par émollients et dermocorticoïdes dans le but de rétablir la barrière cutanée, traitement antistaphylocoque si surinfection, favoriser l’éducation thérapeutique. Les cosmétiques/émollients à base de protéines alimentaires ne doivent pas être utilisés pour éviter des sensibilisations, voire des allergies alimentaires. Limiter les contacts indirects via la peau du nourrisson avec l’arachide et les fruits à coques (en France, les apéritifs sont d’importants lieux de sensibilisations) tant que l’enfant n’en a pas consommé. Diversification alimentaire large dès 4 mois, pour tous les nourrissons, avec introduction précoce d’œuf, de l’arachide et des fruits à coques (FAC). La diversification, dans un idéal de prévention, doit être débutée entre l’âge de 4 et 6 mois. On introduira ainsi : fruits et légumes, œufs, viandes, poissons, lait et produits laitiers dont yaourts, céréales dont pain, mais aussi arachide et FAC. Comment introduire l’œuf, l’arachide et des fruits à coque ? En l’absence de dermatite atopique sévère et/ou d’allergie alimentaire, il est recommandé d’introduire directement, à la maison, les biscuits contenant de l’œuf, ainsi que l’arachide et les FAC. Il n’est pas nécessaire de réaliser des prick-tests (PT) avant l’introduction. Si le nourrisson présente déjà une DA sévère, résistant à un traitement bien mené, et/ou une allergie alimentaire, nous recommandons de réaliser en consultation des prick-tests (PT) aux aliments natifs suivants : blanc d’œuf cuit, arachide et fruits à coque. En cas de difficulté d’accès aux PT, un dosage d’IgE spécifiques peut s’envisager pour les allergènes d’intérêt : blanc d’œuf, ovomucoïde, arachide, noisette, noix de cajou. Si les PT (ou les IgEs si faites) sont négatifs, les parents démarreront l’introduction à domicile. Si les PT sont positifs, une prise en charge allergologique spécifique est alors nécessaire pour évaluer le risque allergique et proposer une introduction supervisée en milieu hospitalier, une éviction ou une induction de tolérance. Il conviendra d’introduire 2 g par semaine de protéines d’œuf et d’arachide et, si possible, les FAC le plus souvent consommés par la famille et l’entourage. De plus, il est très important de faire comprendre à la famille qu’une fois introduit dans l’alimentation, l’allergène doit être consommé régulièrement durant toute l’enfance (durée nécessaire non connue) pour éviter la survenue d’une allergie. En effet, la consommation d’un allergène suivie d’une période d’éviction serait encore plus à risque d’entraîner une allergie. C’est la raison pour laquelle les allergènes introduits précocement doivent être des aliments consommés habituellement par la famille(11). L’œuf Nous proposons d’utiliser des boudoirs du commerce : soit le boudoir Blédina® (Mon 1er boudoir®), soit le boudoir Brossard® pour commencer (nous n’avons pas de conflit d’intérêts concernant les marques citées). Un boudoir Blédina® contient 1,3 g d’œuf (ou 0,16 g de protéines d’œuf blanc et jaune) et pas de lait et un boudoir Brossard® contient 1,7 g d’œuf (ou 0,22 g de protéines d’œuf blanc et jaune) et du lait. Tous les deux contiennent du blé. On choisira de préférence le boudoir Brossard®, car la quantité d’œufs est plus proche des recommandations sauf pour les enfants allergiques au lait qui pourront uniquement consommer le boudoir Blédina®. En cas d’allergie aux protéines de lait de vache, les boudoirs sans lait Pepti-Junior® (1,8 g d’œuf par boudoir) peuvent aussi être utilisés. Entre 4 et 5 mois, introduire un boudoir Brossard (0,22 g de protéines) ou un boudoir Blédina® (0,16 g de protéines) par jour écrasé et mélangé à la compote pendant 1 mois (entre 1,5 et 1,2 g de protéines par semaine). À partir de 5 à 6 mois, les parents pourront commencer à introduire l’œuf dur et augmenter progressivement les quantités. L’arachide et les fruits à coque (FAC) Les pâtes (beurre ou purée) sont faciles d’emploi. Ces pâtes peuvent contenir un seul allergène, mais pour faciliter cette introduction précoce, nous préconisons d’utiliser une purée contenant un mélange de plusieurs FAC et d’arachide. Nous conseillons actuellement la purée « noisette, noix de cajou et cacahuète » de la marque « La Vie Claire » (figure 2). Vingt-huit grammes de cette pâte par semaine permettent d’apporter 8,4 g d’arachide (2,18 g de protéines), 9,8 g de noisettes grillées (1,66 g de protéines) et 9,8 g de noix de cajou (1,76 g de protéines). Il faut alors que l’enfant consomme 1 cuillère à café rase 5 fois par semaine de ce mélange pour consommer approximativement 2 g de protéines par semaine et par aliment. Si les parents sont inquiets, il est possible d’introduire le mélange en consultation, l’enfant étant gardé environ 30 minutes après la prise en salle d’attente. En cas de sensibilisation/allergie aux FAC ou de réticence des parents à l’idée d’introduire en même temps l’arachide et les FAC, on peut leur proposer d’introduire dans un premier temps l’arachide seule comme le « pur beurre de cacahuète Léa Nature Jardin Bio® » que l’on peut trouver facilement en supermarché ou un autre produit de composition équivalente : Perl’Amande® ou Jean Hervé® en magasin bio. On utilisera des cuillères à café en plastique qui contiennent, peu remplies, 2 g de beurre de cacahuètes (0,5 g de protéine) (figure 3). Pour la première prise, donner une demi-cuillère à café en plastique de beurre de cacahuètes, mélangée à de la compote ou purée de légumes et poursuivre l’administration à domicile d’une petite cuillère à café en plastique de beurre de cacahuète, 4 fois par semaine à partir de l’âge de 5 mois (ce qui fait 2 g de protéine d’arachide par semaine). Il conviendra de bien homogénéiser la pâte arachide/FAC, en la remuant avec une grande cuillère pour obtenir une pâte lisse avant de la mélanger à de la purée/pâte d’arachide/FAC. Nous n’avons pas de conflits d’intérêts concernant les marques citées. L’ensemble des conseils de prévention est résumé dans la figure 1. Figure 2. Purée de noisettes, cajou, cacahuètes conseillée. Figure 3. Dosage conseillé sur la base d’une cuillère. CONCLUSION Pour éviter ces AA à haut risque anaphylactique, la prévention primaire sera mise en place très tôt, dès la naissance, pour prévenir l’APLV. Il est également fondamental, dès les premiers mois, d’agir à la fois sur le versant cutané (traitement précoce d’un eczéma associé à des mesures d’environnement cutané) et digestif (diversification alimentaire précoce et large). Ces conseils devront donc être diffusés largement à toutes les familles et les professionnels de la petite enfance (maternités, généralistes, pédiatres, services de PMI, crèches, etc.) pour contenir cette « épidémie » d’allergies alimentaires (notamment à l’arachide et aux fruits à coques du jeune enfant). Les familles devront aussi être averties d’éviter les cosmétiques à base de protéines alimentaires, de se laver les mains avant de toucher un nourrisson en cas de consommation d’arachide et/ou de FAC, et d’introduire précocement et largement des allergènes dans l’alimentation de l’enfant, selon leurs propres habitudes de consommation.