Les Assises Face et Cou - Pathologie des glandes salivaires

TUMEURS PAROTIDIENNES MALIGNES Pour le diagnostic des tumeurs parotidiennes, l’IRM est l’examen de référence. Elle doit être complète avec les séquences classiques T1, T2, FATSAT, gadolinium, avec des séquences de diffusion et perfusion. Attention la cytoponction ne doit pas être réalisée jusqu’à 3 semaines avant l’IRM. En cas de suspicion de malignité : on fait un scanner cervico-thoracique. Il n’y a pas d’indication au PET-TDM. La chirurgie de référence des cancers parotidiens est une parotidectomie totale, l’essentiel est de faire une exérèse avec des marges saines et d’enlever les ganglions intra-parotidiens, qui se trouvent essentiellement dans la parotide superficielle. Il est recommandé de faire un évidemment ganglionnaire cervical homolatéral sauf pour les tumeurs à bas risque de métastase ganglionnaire occulte (T1 ou T2 de bas grade et carcinomes adénoïdes kystiques [CAK] T1 ou T2 n’envahissant pas la cavité buccale) histologiquement prouvé (grade B). Classiquement, on réalisera un évidemment des zones II, III et IV. En cas de tumeur antérieure on ajoutera le IB. En cas de métastase ganglionnaire, on réalisera un évidement des zones I à V. En cas de diagnostic incertain, en cytoponction et à l’examen extemporané, il est recommandé de réaliser une parotidectomie totale, sans curage cervical associé. En cas de malignité de haut grade, une reprise chirurgicale pour curage ganglionnaire sera nécessaire. Le compte rendu de l’anapath doit comporter le grade histologique de la lésion, quel que soit le type histologique puisqu’il est indispensable pour statuer de l’indication de la radiothérapie. Les facteurs histopronostiques péjoratifs de risque élevé (> 10 %) de récidive locorégionale sont : T3-T4, N+, haut grade, marges R1/R2 sans possibilité de reprise chirurgicale, infiltration péri nerveuse (hors CAK et adénocarcinome polymorphe de bas grade), emboles vasculaires et/ou lymphatiques, tumeur peu différenciée. La radiothérapie adjuvante est indiquée seulement en cas de présence de facteur péjoratif. Il n’y a aujourd’hui pas d’indication de radio-chimiothérapie (hors essai clinique). La surveillance doit être trimestrielle, et progressivement espacée, devenant annuelle au bout de 5 ans. On réalise une imagerie cervico-faciale et thoracique à 3 mois, 6 mois puis annuellement. Les tumeurs parotidiennes et submandibulaires peuvent être suivies par une échographie si elles sont superficielles. En cas de tumeur de haut grade, le scanner thoracique annuel est indispensable. En cas de suspicion de récidive : une IRM est indispensable. La surveillance annuelle doit être prolongée (jusqu’à 15 ans post-opératoire) avec recherche de métastase pulmonaire pour les lésions à haut risque de récidive tardive.   Quelle est l’attitude à adopter par rapport au nerf facial ? Il faut tout faire pour le préserver, si un plan de dissection existe. Un sacrifice nerveux est nécessaire si la lésion est indissociable du nerf. L’analyse extemporanée des recoupes nerveuses est nécessaire, en particulier pour le CAK. En cas de section, une réhabilitation est conseillée.   Pour les tumeurs bénignes Il n’est pas recommandé de réaliser une parotidectomie totale en cas d’adénome pléiomorphe, une parotidectomie partielle sera adaptée à la localisation de la lésion. En cas de tumeur de Whartin très superficielle et périphérique, une dissection sous-capsulaire est indiquée.   TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES ACCESSOIRES Les recommandations pour les tumeurs malignes sont similaires à celles de la parotide. En cas de doute sur l’IRM, une cytoponction est recommandée avant la chirurgie. En cas d’adénome pléiomorphe sur glande salivaire accessoire, il est également recommandé une chirurgie d’exérèse complète en monobloc. Un traitement chirurgical des carcinomes des glandes salivaires accessoires est recommandé, avec des marges oncologiques optimales. De la même manière, la radiothérapie adjuvante est indiquée seulement en cas de présence de facteur péjoratif. Il n’y a aujourd’hui pas d’indication de radio-chimiothérapie (hors essai clinique).   TUMEURS DE LA GLANDE SOUS-MANDIBULAIRE En cas de suspicion de cancer sous-mandibulaire, il est recommandé un traitement chirurgical R0, avec évidement au minimum de l’aire IB. En cas de confirmation à l’extemporané, on réalise un curage des zones I à IV. De la même manière, la radiothérapie adjuvante est indiquée seulement en cas de présence de facteur péjoratif. Il n’y a aujourd’hui pas d’indication de radio-chimiothérapie (hors essai clinique).