Les Assises Face et Cou - Les médicaments du vertige

LES MÉDICAMENTS DU SYNDROME VESTIBULAIRE AIGU Anciennement appelé névrite, c’est un vertige aigu, rotatoire, qui dure plus de 24 heures, avec des signes neuro-végétatifs. Il n’y a pas de signe neurologique et auditif, et le HINTS est de type périphérique. L’étiologie est toujours indéterminée, même si reste l’hypothèse de l’inflammation avec une infection virale (détection de l’HSV notamment) ou une étiologie vasculaire (notamment si gros facteurs de risque cardio-vasculaire). En crise, le traitement de première intention est le Tanganil® (acétyl D-L leucine). C’est un inhibiteur des canaux potassiques, il n’a pas d’effet sédatif, y compris à forte dose (3 à 4 g par jour per os). Il y a également possibilité d’utiliser la dose en IV lente ou la prise per os des ampoules (sublingual). Ce traitement est prescrit en phase aiguë pendant 3 à 4 jours. Pour les antiémétiques, il faut préférer le Vogalène® (métoclo- pramide) (comprimés de 7,5 mg). Ils sont contre-indiqués en cas de glaucome ou troubles urétro-prostatiques. Le Primpéran® (métopimazine) est prescrit en seconde intention, il faut bien respecter l’intervalle de 6 heures entre deux prises. La durée doit être la plus courte possible en raison du risque de sédation. La dose doit être minimale, c’est-à-dire 1 à 3 comprimés par jour, maximum. Attention aux nombreuses contre-indications et aux syndromes extra-pyramidaux, surtout chez les jeunes. Les antihistaminiques H1 (Agyrax®) auraient un rôle dans le traitement central des informations vestibulaires. Ils préviennent ou diminuent la cinétose. L’effet des corticoïdes est très controversé. Une revue de la littérature montrait un effet significatif sur la fonction canalaire à 12 mois et une durée d’hospitalisation plus courte (Leong et coll. Otolaryngol Head Neck Surg 2021). Une autre étude montrait un effet délétère des corticoïdes administrés très précocement sur la neurogenèse et la récupération fonctionnelle (El Mahmoudi et coll. J Neuroin- flammation 2021). Ils sont donc à éviter les premiers jours.   LES MÉDICAMENTS DE LA MALADIE DE MÉNIÈRE Il faut d’abord savoir ce que l’on traite, la crise ? Une maladie ancienne ? Unie ou bilatérale ? Avec crises de Tumarkin ? L’interrogatoire est primordial. Le plan de traitement doit succéder : explication de la maladie ; adaptation des traitements selon la fréquence, l’intensité et les symptômes de la crise : pour des crises intenses, mais rares, un traitement symptomatique suffit (privilégier les antihistaminiques pour leurs actions antivertigineuse et antiémétique). Pour des crises plus fréquentes, un traitement chronique sera mis en place ; gérer le stress, le sommeil et l’hygiène de vie. Pour les traitements chroniques, sont disponibles : la bétahistine, les diurétiques, les substances osmotiques. • La bétahistine a plusieurs mécanismes d’action : – mécanisme vasculaire : augmentation du flux sanguin cochléovestibulaire et donc une réduction du nombre d’attaques de vertige ; – neuromodulation des neurones vestibulaires : rééquilibration des neurones des deux côtés et accélération de la compensation vestibulaire ; – éveil cortical généralisé : accroissement du turn-over de l’histamine et facilitation de l’activité comportementale, effet inverse des vestibulo-suppresseurs. Le dosage préconisé (48 mg/jour) serait trop faible : son absorption et son métabolisme sont rapides (quelques heures chez l’homme). Il ne faut cependant pas l’augmenter, puisqu’il existe un risque d’effet secondaire à plus forte dose. Des formes LP et en spray nasal sont en cours de développement. En regardant les métanalyses et revues de la littérature entre 2019 et 2021 : il n’est pas montré d’effet versus placebo, seuls les traitements par ITT de corticoïdes seraient efficaces (Devantier et coll. Otol Neurotol 2019). • Les diurétiques : Diamox®, Lasilix® ou Esidrex®. Les preuves de leurs efficacités sont rares dans cette indication. Ils sont à utiliser en cas de crises fréquentes, et si les autres antivertigineux sont non efficaces, à des doses séquentielles (par exemple 4 jours sur 7 ou deux semaines par mois). • Les substances osmotiques telles que le glycérol : existent en IV (0,5 g/kg), prescrits sur deux jours consécutifs deux fois par mois pendant 6 mois, avec une efficacité sur la fréquence des crises d’après une étude récente (Scarpa et coll. Am J Otolaryngol 2020). Ce traitement est à donner en parallèle d’autres traitements antivertigineux. • Les corticoïdes : ils auraient un effet par des récepteurs glucocorticoïdes au niveau de la cochlée et du vestibule, présence de complexes auto-immuns au niveau du sac endolymphatique et d’aquaporines sensibles aux glucocorticoïdes dans l’utricule. Per os, il pourrait avoir un effet à la dose 1 mg/kg pendant 1 à 2 semaines. Pour les injections trans tympaniques (ITT), la concentration utilisée est 4 mg/ml par jour (dexaméthasone) avec un bloc de 3 à 5 ITT. Pour résumer, voici les traitements proposés : en cas de crise aiguë : Tanganil® (500 Ge, 3 à 8 comprimés par jour, 24 heures), Agyrax® (25 mg, 1 comprimé, et jusqu’à 3 dans la journée) et Vogalène® (début de crise, 1 toutes les 6 heures) ; en cas de crises récidivantes et de signes auditifs persistants, privilégier en première ligne : bétahistine (24 mg, 2 à 5 comprimés par jour le soir au coucher, 4 semaines) ou Agyrax ou Sibélium® (1 comprimé par jour) + bétahistine 24 mg (1 à 3 comprimés par jour) ; en cas d’échec : Diamox® (1 comprimé/jour) ou furosémide (20 ou 40 mg/jour), avec contrôle de la Kaliémie®, 4 jours par semaine ou 2 semaines par mois plus ou moins associé à du Glycérol® ; pour les corticoïdes : privilégier des cures de 5 jours à 1 mg/kg si récidives fréquentes, avec d’éventuels ITT.   MÉDICAMENTS DU VERTIGE À ACTION CENTRALE Les anticholinergiques sont des inhibiteurs des récepteurs muscariniques. Ils améliorent la cinétose (mal de transports). Ils ont un effet antihistaminique associé : somnolence et prise de poids. Les benzodiazépines sont des modulateurs de GABA, ils ont une action centrale et inhibent les entrées vestibulaires. Il faut préférer les durées d’action courte, à faible dose et pour une durée limitée : plutôt le clonazépam et lorazépam (0,5 mg x 2/j). On s’en sert essentiellement pour passer un cap. Les antidépresseurs ont un mécanisme d’action anticholinergique et antimigraineux, un effet de bien-être et de réduction de l’anxiété. Attention, ils augmentent l’ataxie, les nausées et l’hypotension. Les inhibiteurs des canaux calciques ont une action vasodilatatrice, antihistaminique et anti- cholinergique. La flunarizine (Sibelium®) est à utiliser en première intention, moins fréquemment la cinnazirine (Sureptyl®). Il est important d’utiliser une durée courte de moins de 3 mois et une faible dose. Il existe un risque de dépendance. C’est un des traitements de PPPD, migraine, vestibulopathie récurrente et maladie de Ménière. D’autres traitements sont disponibles : – inhibiteur d’anhydrase carbonique : Diamox®, Epitomax® ; – gabapentine (Neurontin®) : vertige central ; – carbamazépine (Tegretol®) : paroxysmie vestibulaire, névrite vestibulaire, Ménière ; – baclofène : réduit l’asymétrie vestibulaire, nystagmus alternant périodique. Ces médicaments sont utiles dans plusieurs pathologies, notamment pour le PPPD (Persistent Perceptual Postural Dizziness) et la migraine vestibulaire. Le PPPD se définit par un état d’hypersensibilité aux mouvements et aux stimuli visuels. Il serait expliqué par une hypersensibilité d’origine centrale. L’instabilité est persistante, non rotatoire, introuvable à l’examen clinique. Elle est en relation avec la posture (debout > immobile > marche > assis > couché). Le patient décrit une hypersensibilité aux mouvements (stimulation optocinétique) et des difficultés dans les taches visuelles. On ne retrouve pas de déficit vestibulaire récent ou de fluctuation de la fonction, ni de signe d’atteinte neurologique. En revanche, les symptômes peuvent être déclenchés par une atteinte vestibulaire, autre maladie ou trouble psychiatrique. La prise en charge est spécifique par kinésithérapie vestibulaire ([douce, séances courtes et prolongées (6 mois)], antidépresseurs au minimum 6 mois (Fluoxétine - doses croissantes de 5-10, 10-20 jusqu’à 20-40 mg/j), psychothérapie cognitive et comportementale et éventuellement traitement de la maladie déclenchante. Il est important de détecter les troubles du sommeil et les corriger. La migraine vestibulaire se définit d’après les critères de Barany, de manière certaine si (i) au moins 5 épisodes associés à des symptômes vestibulaires (5 min-72 heures), (ii) antécédents récents de migraine ou dans le passé, (iii) un ou plusieurs symptômes caractéristiques de migraines avec au moins 50 % des épisodes vestibulaires (céphalées, photo ou phonophobie, aura visuelle), (iv) aucun autre diagnostic plus probable. On parle de migraine vestibulaire probable si au moins 5 épisodes associés à des symptômes vestibulaires, seulement un des critères précédents (ii) ou (iii) et aucun autre diagnostic plus probable. Les mesures hygiéno-diététiques sont importantes : régulariser les repas, le sommeil et les activités physiques. En cas de crises rares (≤ 1 tous les 3 mois), on prescrit un traitement de crise avec un antalgique simple ou des AINS. En cas de crises fréquentes, on privilégie de la flunarizine et en seconde intention du propranolol ou de l’acide valproïque.