Les Assises Face et Cou - Polypose naso-sinusienne sévère : comment mener le bilan préthérapeutique ?

Nous nous intéresserons à la PNS primaire à éosinophiles dans ce résumé. C’est une maladie diffuse de tous les sinus (polypes en bilatéral), qui touche majoritairement l’adulte, et à une pré- dominance masculine. Dans la population générale adulte, la prévalence est de 2 % et touchait environ 1 million de personnes en 2018. En Occident, les tissus des polypes présentent un taux élevé d’éosinophiles, d’interleukine 5, 4 et 13. Attention, on peut aussi retrouver des polypes à éosinophiles dans des PNS secondaires, notamment la SFIA et la GEPA. La sévérité symptomatique de la PNS peut être évaluée par une évaluation semi-quantitative de 0 à 3. Évaluer : l’obstruction nasale, les céphalées, la rhinorrhée antérieure, la rhinorrhée postérieure, les troubles de l’odorat. L’atteinte est peu sévère si le score est inférieur à 4, modérée si le score est entre 4 et 7, et sévère à partir de 8. La PNS peut avoir un gros retentissement sur la qualité de vie. Les patients n’ont souvent pas le moral, des études montrent que 30 % d’entre eux sont dépressifs, avec des répercussions professionnelles. Le questionnaire d’évaluation de la qualité de vie le plus utilisé est le SNOT22, qui est rapide à faire. Chez les sujets sains, la valeur est inférieure à 7. Dans une rhinosinusite chronique, le score est en moyenne de 42/100. Il permet d’évaluer l’efficacité d’un traitement : en général une amélioration clinique se voit à partir d’une variation de 10 points sur le questionnaire. On utilise également le score de sévérité anatomique, avec 4 stades : 0, pas de polype visible ; 1, polypes en regard du méat moyen ; 2, polypes en fosse nasale ne dépassant pas le CI ; 3, polypes en fosse nasale dépassant le CI et 4, polypes atteignant le plancher de la fosse nasale. En cas d’asthme, le questionnaire ACT est très rapide à réaliser (5 questions) et vérifie le bon contrôle de l’asthme. En dessous de 20, l’asthme est en général mal contrôlé. Il sera utile lors des consultations pour faire la part des choses, éventuellement pousser le patient à voir son pneumologue. Lors d’une première consultation, les traitements locaux sont prescrits : lavages de nez, corticothérapie locale. Une cure courte de corticothérapie orale peut être donnée selon la sévérité. L’évaluation se fait après 3 mois environ. En cas de non-contrôle après deux corticothérapies orales, on peut discuter d’une prise en charge chirurgicale. En pré opératoire, il ne faut pas oublier de vérifier les cornets inférieurs. On demande également un scanner des sinus. La réponse de la PNS au traitement est un facteur important pour évaluer la sévérité de la PNS : certains réagissent très bien au traitement par corticoïdes, même en cas de PNS stade 4. On se base sur 5 critères : polypes réduits en taille, réduction du besoin de corticoïdes oral, qualité de vie améliorée, anosmie diminuée, réduction des conséquences sur les comorbidités. La réponse au traitement est excellente si les 5 critères sont présents, modérée si présence de 3 à 4 critères et faible si présence d’un ou deux critères. Grâce à cette évaluation, sont introduits deux notions : (i) cortico-résistance, le patient n’a quasiment aucune réponse ; (ii) cortico-dépendance, le patient a une réponse, mais les doses annuelles sont trop élevées. En cas d’échec d’une première chirurgie, puis d’échec d’un nouveau traitement par corticothérapie, il est conseillé de demander un bilan de PNS secondaire pour rechercher des troubles de l’immunité, de la mobilité de la fonction ciliaire ou une vascularite. Les causes les plus fréquentes sont les troubles de l’immunité (1/600), puis la mucoviscidose (1/4 000, surtout si le patient vient d’un pays où le dépistage n’est pas systématique), la dyskinésie ciliaire (1/15 000) et les vascularites (3/100 000). En cas de polypose très récidivante et sévère, il ne faut pas oublier le scanner du thorax. On réalise d’abord un bilan sanguin de base : NFS, EPP et dosage pondéral des immunoglobulines. En cas de lymphopénie ou d’immuno-globulines diminuées, une consultation chez l’interniste est nécessaire. En cas de bilan normal, on va aller plus loin avec le dosage des sous-classes d’IgG et du complément (CH50 et AP50). Enfin, si tout est normal, on fait le bilan de vascularite : bilan biologique avec ECBU, protéinurie, ANCA et biopsies pour analyse anatomopathologie sur la muqueuse nasale suspecte en évitant la nécrose (état frais). En cas d’absence de PNS secondaire, les biothérapies sont indiquées.