Infection tuberculeuse latente : les défis diagnostiques et thérapeutiques

L’ITL se définit comme par un immuno-diagnostic positif sans tuberculose clinique ni radiologique dans un contexte compatible avec le risque d’infection. En 2019, l’HCSP(1) a émis des recommandations sur « Infections tuberculeuses latentes, détection prise en charge et surveillance ». Mais actuellement, l’immuno-diagnostic ne permet pas de différencier infection active, latente ou ancienne, ni de repérer les personnes à risque d’évolution vers une TB.   DES PERSPECTIVES DIAGNOSTIQUES ET PRONOSTIQUES Pour évaluer le risque d’évolution vers une TB, l’approche directe consiste à étudier la réplication à un stade précoce. On sait que le taux de mutations des SNPs (single-nucleotide polymorphism) est plus élevé chez les personnes susceptibles de progresser vers la TB dans les 2 ans(2), et différents tests de réplication bacillaires sanguins pourront peut-être à l’avenir caractériser les « pré-tuberculeux » à risque d’évoluer vers une TB(3). Le contenu en protéines des vésicules extra-cellulaires de M. Tuberculosis permettrait aussi de différencier ITL et TB. Des tests menés vis-à-vis d’autres antigènes mycobactériens « latents » présents dans le sang pourraient permettre de faire  la différence entre ITL et TB(4). On peut aussi utiliser des cytokines autres que l’INFã : ainsi, un score composite IL-2, IP-10 et TNF serait plus sensible que le QFPlus dans une population de nourrissons(5) pour différencier TB et ITL. De même, le dosage IFN-ã et TNF-á dans une population adulte(6), des résultats à vérifier sur de plus grandes cohortes. L’étude du transcriptome peut constituer une aide, certains gènes étant plus et d’autres moins exprimés dans la TB(7). Ainsi, l’expression de seulement 2 gènes, ORM1 et IFIT-3 aurait une bonne sensibilité et spécificité pour distinguer ITL et TB(8), de même qu’une combinaison de 5 nouveaux biomarqueurs, qui pourrait aussi avoir une valeur pronostique(9). Grande nouveauté de 2022, les microARN, dont la quantification et la modification permettraient non seulement de différencier ITL et TB, mais aussi de prédire, en association à des critères cliniques ceux qui vont évoluer rapidement  vers la TB(10). Parmi les modifications épigénétiques provoquées par les bacilles tuberculeux, la méthylation de l’ADN pourrait constituer un marqueur pronostique de l’évolution plus ou moins rapide vers la TB. Et comme dans de nombreux domaines, on attend de l’intelligence artificielle qu’elle fournisse un algorithme basé sur des critères cliniques et paracliniques pour caractériser ITL et TB. D’autres champs de recherche sont moins avancés. Les marqueurs d’activation des cellules immunitaires comme le CD38+ ont encore un intérêt limité, car dans une étude si tous les individus qui étaient CD38+ ont évolué vers la TB, un certain nombre des CD38 négatifs a aussi développé une TB. L’analyse de la composition du microbiome fécal son analyse pourrait distinguer ITL et TB. Plus simplement, l’outil PERIS- KOPE.TB(11) intégrant diverses données évalue la probabilité d’évolution vers la TB d’un sujet contact.   VERS DES TRAITEMENTS PLUS COURTS ? Vis-à-vis de l’ITL, l’OMS a souhaité des traitements plus courts, plus efficaces y compris sur les germes résistants, mieux tolérés et avec peu ou pas d’interactions pour améliorer l’observance. On sait depuis 2011 que l’association de la rifapentine une fois par semaine associée à l’isoniazide pendant 3 mois n’est pas inférieure à un traitement par INH pendant 9 mois, de même qu’un traitement d’un mois par rifapentine + INF, et est mieux toléré, mais la rifapentine n’est toujours pas disponible en France. Un vaccin post-exposition est actuellement à l’étude : chez la souris, le vaccin B1 réduit significativement la charge bactérienne dans le poumon et la rate(12).