La limbo-conjonctivite endémique des tropiques (LCET) en pratique

Figure 1. Limbo-conjonctivite endémique des tropiques.   ÉPIDÉMIOLOGIE ET ÉVOLUTION   En 2015 une étude rwandaise a montré que dans une clinique de soins tertiaires d’ophtalmologie pédiatrique plus d’un quart des 2 250 enfants examinés présentaient une LCET(1). Les patients reçoivent en général un traitement symptomatique par collyre de stabilisateur de membrane parfois par stéroïdes, mais l’absence de soins au long cours et d’éducation thérapeutique fait qu’ils récidivent et plus de 50 % d’entre eux présentent encore des symptômes au bout de 5 ans. L’évolution sans prise en charge peut entraîner des ulcères de cornée dans 10 % des cas et une perte visuelle, voire dans les formes négligées une cécité. D’autres complications sont fréquentes, glaucome, cataracte ou pannus cornéen.   PHYSIOPATHOLOGIE   LCET et KCV sont des pathologies jumelles, la différence se faisant sur l’ensoleillement ; la première concerne l’Europe, la seconde l’Afrique. LCET et KCV apparaissent dans la première décennie de la vie avec une plus large prédominance de garçons pour la KCV (75 %) que pour la LCET (55 %). On a longtemps évoqué une réaction d’hypersensibilité de type I, car beaucoup de patients sont atopiques et présentent des tests cutanés positifs aux pneumallergènes. En fait 50 % des enfants atteints de LCET ont des bilans allergologiques négatifs. D’autre part, les antihistaminiques et les antileucotriènes per os sont inefficaces. Actuellement, on s’oriente vers une pathologie auto-immune favorisée par l’ensoleillement et l’exposition aux poussières. La bonne évolution sous traitements corticoïdes et immunosuppresseurs va dans ce sens. L’atopie ne serait qu’un facteur favorisant et la théorie parasitaire n’a pas fait sa preuve avec inefficacité des traitements par albendazole.   SYMPTÔMES   Ils sont nombreux et les patients décrivent de très fortes démangeaisons, une irritation, une photophobie et une sensation de brûlure. Le prurit oculaire est aggravé par le vent, la poussière, la lumière vive et la chaleur. Certains patients signalent des sécrétions mucoïdes collantes et filamenteuses. En cas d’atteinte cornéenne, la baisse de l’acuité visuelle est habituelle. La LCET évolue suivant les 4 stades de Diallo(2) : – stade I : peu symptomatique (figure 2). Sécrétions filantes dans la commissure palpébrale interne, hyperhémie bulbaire, conjonctive tarsale succulente et pâle avec quelques papilles ; – stade II : prurit intense(figure 3). Mélanodermes sur la conjonctive bulbaire, pigmentation brunâtre, épaississement de la fente palpébrale et au niveau du limbe.   Hyperhémie conjonctivale avec cercle brunâtre autour de l’iris Hypervascularisation et début de follicules Stade pavimenteux Figure  2. Stade I. Follicules sur muqueuse tarsienne de la paupière Forme giganto-papillaire Nodules de TRANTAS autour de l’iris Figure  3. Stade II.   La conjonctive tarsale est le siège d’un pavage papillaire. Sécrétions claires, mousseuses et riches en polynucléaires éosinophiles ; – stade III : photophobie intense provoquant une occlusion palpébrale (figure 4). Épaississement limbique majeur siégeant sur 360° avec taches jaunâtres calcifiées (grains de Trantas). Parfois, à la partie supérieure du limbe, présence d’un pannus (pannus vernalis de Pascheff) qui peut devenir circulaire (pseudogérontoxon). Association à une kératite microponctuée superficielle. Papilles exubérantes sur la conjonctive tarsienne supérieure ; – stade IV : envahissement cornéen et atteinte visuelle. Présence d’un voile vasculo-fibreux pigmenté sur la cornée progressant de façon centripète du limbe à la zone optique avec dépôt pigmentaire. les lésions palpébrales diminuent d’épaisseur. Atteinte visuelle et cécité si la zone optique est atteinte. Enfant présentant une forme limbique grave de LCET. Notez l’hyperhémie marquée, les grains de Trantas et l’envahissement de la cornée par un pannus épais et gélatineux. Une enfant de 13 ans présentant une LCET grave, essentiellement unilatérale. Notez la tuméfaction des paupières, l’hyperpigmentation autour de la paupière et la rougeur de la conjonctive. L’œil est larmoyant et la patiente paraît gênée. L’autre œil semble relativement normal en comparaison. La même enfant, un mois après une injection sous- conjonctivale de triamcinolone dans le tarse supérieur, sous collyre anesthésique local. Elle est heureuse et détendue. La tuméfaction des paupières a disparu. Elle peut maintenant ouvrir son œil, qui est blanc et sans symptômes. Figure  4. Stade III   EXAMENS   Le bilan est essentiellement ophtalmologique, la recherche d’une allergie sous-jacente et la pratique de tests cutanés n’apportent rien à la conduite à tenir. Idéalement, l’examen oculaire se fait au bio-microscope. En début d’évolution on observe un érythème conjonctival et un cercle de couleur brune autour de l’iris. Puis apparaissent des papilles géantes avec une forme palpébrale atteignant la conjonctive tarsale supérieure et un aspect en pavage caractéristique, et une forme limbique plus fréquente chez les patients à peau foncée et les femmes. Dans cette forme les papilles siègent sur le limbe scléro-cornéen avec grains de Trantas. Un pannus gélatineux atteint parfois la cornée. L’examen est complété par une mesure de l’acuité visuelle. Le suivi ophtalmologique doit être régulier pour dépister les formes évolutives et les complications.   PRISE EN CHARGE   Soins de base Port de lunettes avec verres de haut indice de protection solaire. Port d’un chapeau ou d’une casquette pour éviter la réverbération. Éviction des irritants oculaires (poussière, vent, tabac, et écrans). Lavages oculaires quotidiens au sérum physiologique ou à l’eau bouillie. Compresses froides sur les paupières.   Traitement médicamenteux En première intention : collyres stabilisateurs de membrane mastocytaire (Opticron®, Tilavist®, Naaxia®) éventuellement collyre à double action, anti-dégranulante et antihistaminique (Zalerg®, Opatanol®, Purivist®). Les antihistaminiques per os sont inefficaces. Dans les formes plus graves, on utilise les corticoïdes topiques (Flucon®, Vexol®) sous surveillance étroite avec relais dès que possible par les collyres double action. Dans les formes sévères ou résistantes, injection de corticoïdes à effet retardé, collyre inhibiteur de la calcineurine (cyclosporine Ikervis® collyre) ou tacrolimus (Talymus® collyre). Le traitement de fond doit être poursuivi au long cours pour éviter les récidives.   Traitements expérimentaux Plusieurs publications depuis 2016 font état d’une bonne réponse sous omalizumab (pour les KCV)(3)