Décompressions orbitaires : indications et techniques

ORBITOPATHIE DYSTHYROÏDIENNE ET TECHNIQUES D’après le Dr Natasha Mamour La décompression orbitaire est une chirurgie visant à réduire l’exophtalmie. Les indications concernant principalement une orbitopathie dysthyroïdienne, en urgence en cas de neuropathie optique, ou en phase séquellaire en cas de réhabilitation du regard. Le principe repose sur une décompression orbitaire osseuse en fracturant les parois orbitaires et en une décompression orbitaire graisseuse par lipectomie. L’orbitopathie dysthyroïdienne concerne principalement la maladie de Basedow qui en est la cause la plus fréquente. Le tabagisme est le premier facteur de risque pour développer une orbitopathie dysthyroïdienne. Il y a une cascade menant à l’inflammation et au gonflement de tous les tissus mous orbitaires, qui correspond à la phase inflammatoire qui aboutira dans le temps à une phase séquellaire. La sévérité de ce trouble est très variable et peut aller jusqu’à une cécité bilatérale définitive. Des anticorps auto-immuns entraînent une stimulation des fibroblastes orbitaires, aboutissent à : – une inflammation des muscles extra-oculaires : œdème inflammatoire et fibrose, défaut de relaxation musculaire et élargissement des muscles jusqu’à 8 fois leur taille, compression du nerf optique ; – une inflammation des autres tissus mous orbitaires : tissus interstitiels, graisse orbitaire, glandes lacrymales entraînant une majoration du volume du contenu et de la pression orbitaire, avec une rétention hydrique supplémentaire par diminution du retour veineux. Le rôle du septum orbitaire est majeur dans la physiopathologie, car serré, il majore la pression intraorbitaire, et laxe il entraîne l’exophtalmie. Les manifestations cliniques sont une rétraction palpébrale, une atteinte des tissus mous avec hyperhémie et gonflement palpébrale, chémosis et inflammation caronculaire, ainsi qu’une exophtalmie avec limitation de la motilité oculaire. L’imagerie par scanner et IRM permet d’objectiver ces troubles et fait partie du bilan. Les complications cornéennes sont à dé pister et traiter au plus vite. La neuropathie optique dysthyroïdienne est à suspecter en urgence, même lorsque l’exophtalmie n’est pas présente, en cas d’acuité visuelle réduite, de déficit pupillaire afférent, atteinte des couleurs, déficit du champ visuel. Concernant la prise en charge de l’orbitopathie dysthyroïdienne en cas de menace visuelle, le traitement est urgent. En cas de neuropathie optique compressive, on réalise de très hautes doses de corticothérapie intraveineuse plusieurs jours par semaines (1 g/jour) et l’indication chirurgicale est posée en cas de non-réponse au traitement médical. En cas d’exposition cornéenne sévère, une chirurgie palpébrale est proposée avec levée des rétractions ou tarsorrhaphie. En cas de subluxation du globe oculaire, on réalise une décompression orbitaire et ou une chirurgie palpébrale. Lorsque l’orbitopathie dysthyroïdienne n’est plus à une phase active, on propose une chirurgie réhabilitatrice par décompression orbitaire, chirurgie du strabisme et/ou chirurgie palpébrale. La technique chirurgicale de décompression orbitaire repose possiblement sur une décompression latérale, médiale, inférieure, graisseuse et parfois du toit. Elle peut se réaliser par voie orbitaire ou endonasale. L’intérêt de la voie endonasale est de pouvoir réaliser une décompression orbitaire très postérieure (cellule d’Onodi, sphénoïde) ou en cas de pathologie sinusienne associée que l’on veut traiter dans le même temps. Ses inconvénients reposent sur la possibilité des complications spécifiques à la chirurgie endonasale et au fait que la décompression est limitée à la paroi inféro-médiale, ce qui peut entraîner une amplitude de décompression limitée et une diplopie.   DÉCOMPRESSIONS ORBITAIRES : INDICATIONS ET TECHNIQUES – DÉCOMPRESSIONS ENDOSCOPIQUES À « UNE PAROI 1/2 » D’après le Dr Valentin Favier L’objectif de la décompression orbitaire est de repousser les limites osseuses de l’orbite pour assurer une expansion de la graisse orbitaire et si besoin une réduction de cette dernière. Ce geste peut se réaliser à la phase séquellaire d’une orbitopathie dysthyroïdienne, à visée es thétique, mais également pour permettre un recouvrement palpébral. La voie endoscopique à « une paroi et demie » permet une dépose des parois médiale et inférieure du cadre orbitaire jusqu’au nerf V.2. Les repères anatomiques permettront d’accéder à : – la lame orbitaire avec en postérieur, le sphénoïde, en antérieur le canal lacrymal, en supérieur la base du crâne ; – la moitié médiale du plancher orbitaire ; – réaliser l’incision de la périorbite. On résèque partiellement le cornet moyen pour contrôler l’orbite et la base du crâne avec une ethmoïdectomie totale. La prévention de la diplopie se fait par la réalisation de « l’orbital sling technique ». Le feuillet orbitaire retient le muscle droit médial et prévient son collapsus.   DÉCOMPRESSIONS ORBITAIRES POUR NEUROPATHIES OPTIQUES D’après le Dr Mathieu Veyrat Les neuropathies optiques représentent 3 à 5 % des orbitopathies et correspondent physiopathologiquement à la compression du nerf optique. Les symptômes sont souvent un trouble de la vision des couleurs, une champ visuel et une acuité visuelle altérés. L’indication chirurgicale est urgente lorsque la neuropathie optique ne répond par à une corticothérapie à fortes doses. Elle est souvent bilatérale. L’objectif de la chirurgie est d’améliorer la vision plus que les troubles de l’oculomotricité et repose sur le principe d’expansion du cône orbitaire. Les limites anatomiques de la décompression médiale sont la voie lacrymale en avant, l’orbite et le canal optique plus en postérieur. Les limites osseuses de la décompression inférieure sont le strut en antérieur, le V.2 en latéral et le sinus caverneux en postérieur. En comparaison à la voie externe, la voie endoscopique permet une meilleure visualisation, une meilleure gestion des variantes anatomiques et semble plus pertinente dans les neuropathies optiques. Il ne faut pas hésiter à associer les abords chirurgicaux si l’exophtalmie est importante. Un travail en double équipe ORL/ophtalmologue est essentiel. La technique chirurgicale endoscopique vise à décomprimer l’apex orbitaire aux dépens des parois médiale et inférieure. Au préalable à ce geste de décompression, une exposition large en endonasale est nécessaire devant les risques de synéchies non négligeables.