Prise en charge de la paralysie faciale

Le propos s’articule d’abord sur les prises en charge chirurgicales des paralysies faciales traumatiques avec l’abord par voie transmastoïdienne qui permettra de réparer une brèche méningée ou un défect du conduit. Le contrôle du nerf facial (NF) en deuxième portion, voire du ganglion géniculé est dépendant de l’anatomie en lien avec la hauteur du tegmen tympani. Pour plus de sécurité, il est conseillé, dans une mastoïde remaniée par un traumatisme de rechercher le nerf facial en troisième portion à partir de la rainure digastrique. Il faut ouvrir largement la mastoïde en arrière en abaissant les berges. En cas de geste ossiculaire ou de limitation d’accès, une désarticulation sera nécessaire afin d’exposer la zone de la fossa incudis, son fraisage permettra l’exposition de la partie distale du nerf facial en deuxième portion et permettra de libérer l’isthme. Afin d’aborder le ganglion géniculé ou la partie proximale de la deuxième portion du NF la voie suspétreuse est indiquée, mais elle est plus délicate, à risque sur l’oreille interne et nécessite une courbe d’apprentissage plus longue. En cas de plaie nerveuse, une suture ou greffe nerveuse doit être réalisée. Les mécanismes lésionnels retrouvent une section partielle ou complète, un œdème périnerveux, une ischémie, une élongation, une brûlure, une invasion tumorale. Si elle survient en post-opératoire d’une chirurgie d’oreille moyenne, la sévérité doit être mesurée (score de Sunny Broocke), une imagerie TDM précisera le site atteint en cas de paralysie non attendue. La reprise chirurgicale s’impose avec réparation le plus vite possible. Plusieurs techniques sont adaptables en fonction du processus lésionnel, de la décompression à l’anastomose termino-terminale en cas de section par la réalisation de 2 points de suture (propène 9-0) et manchon fibrino-collé. Parfois, un déroutement du nerf est nécessaire. Parfois, un greffon est nécessaire (nerf grand auriculaire ou nerf sural qui est plus long et fasciculé pour anastomose multiple de branches). Idéalement on préférera une suture termino-terminale, absolument sans tension. Les bords doivent être nets sans contusion et la suture ou l’anastomose doit reposer sur un support sain et bien vascularisé. Dans l’angle ponto cérébelleux, en l’absence de gaine, la suture directe n’est pas possible, un manchon fibrinocollé de fascia est donc enroulé autour des deux extrémités et l’ensemble est positionné sur le rebord (de l’ouverture du CAI pour la voie translabyrinthique). Quel pronostic espérer ? Une récupération s’échelonne de 4 à 10 mois en fonction du site ; plus l’atteinte est proximale, plus le délai est élevé. L’obtention d’un grade 3 à un an est le meilleur résultat à attendre. Il faut y adjoindre une rééducation. Concernant le cas particulier de la place de la décompression du nerf facial lors d’une paralysie faciale a frigore, elle est débattue. Certaines équipes peuvent la proposer jusqu’à 4 mois de la paralysie, par voie sus-pétreuse afin de décomprimer le ganglion géniculé et lors des paralysies récurrentes. La réhabilitation de la paralysie faciale (de moins de 3 à 4 ans) avec un nerf extra-crânien exploitable, peut passer par une anastomose hypo-glosso-faciale (sous réserve d’unXII fonctionnel) ou d’une anastomose massetero-faciale (sous réserve d’un V fonctionnel). Hors délai (plus de 3 à 4 ans) ou indisponibilité du V ou du XII, peut être proposé la myoplastie d’allongement du muscle temporal ou le greffon du gracilis libre avec cross face. L’anastomose hypoglosse-faciale reste la référence, plutôt terminolatérale afin de préserver la fonction motrice linguale, nécessite une reprise dans la mastoïde pour le déroutement du nerf. La rééducation précoce est indispensable. L’anastomose massetero-faciale donne un bon résultat à l’effort, mais le tonus au repos est moins bon. La myoplastie d’allongement restaure l’équilibre facial. La combinaison des anastomoses VII-XII latéro-terminale et MF sur la branche buccale est possible pour combiner le bénéfice d’un tonus de repos et d’un résultat à l’effort et semble limiter les syncinésies. Une rééducation spécifique est échelonnée sur les deux territoires nerveux. Le travail chirurgical sera nécessairement suivi d’un travail de rééducation réhabilitateur. L’enjeu est le délai précoce dans la prise en charge. La prise en charge par le thérapeute passe par une évaluation des capacités oro-bucco-linguales, mesure de la pression, de l’articulation, de la déglutition par le biais notamment d’enregistrements filmés. Le score de Sunnybroocke, l’utilisation de logiciel MEEI. Pour les réanimations nerveuses, des massages dans le sens des fibres des deux côtés, en endo- et extra-buccal sont réalisés. On utilise la thermothérapie, l’objectif étant de centrer le philtrum labial. L’anastomose VII-XII nécessite un travail sur la motricité linguale quotidienne et le plus précocement possible. La myoplastie d’allongement nécessite une rééducation en amont du geste afin d’augmenter son volume. D’après les communications de Frédéric Tankere, Arnaud Deveze, Peggy Gatignol, Valérie Franco-Vidal, Alexandre Karkas, Alix Ribadeau et Delphine Vertu-Ciolino, OTOFORUM 2023