Choix des explorations devant un vertige

La vidéonystagmoscopie (VNS) reste le point de départ de toute exploration clinique, analogue à un test de Weber labyrinthique osseux (100 Hz), elle stimule tous les capteurs vestibulaires (cellules phasiques) à hautes fréquences, diagnostique rapidement un déficit unilatéral (déclenchement d’un nystagmus franc, de forte vitesse 10°/s, disparaît immédiatement à la fin de la stimulation). La vidéonystagmographie est en routine l’étalon-or des tests vestibulaires. Les épreuves caloriques testant uniquement la fonction canalaire horizontale aux basses fréquences (0,004 Hz) permettent surtout une comparaison droite/gauche, de préciser l’hypovalence. Les épreuves rotatoires en burst (testant les cellules toniques et phasiques) ou sinusale amortie (cellules toniques) donneront la prépondérance directionnelle correspondant au côté le plus atteint et le gain du réflexe vestibulooculaire (VOR). Afin d’affirmer une aréflexie complète, la stimulation à basse température (18°) peut permettre de redresser des diagnostics (persistance d’une symptomatologie malgré une neurotomie vestibulaire). Le Video Head Impulse Test (VHIT) explore la fonction physiologique des 6 canaux, aux hautes fréquences (5 Hz) par stimulation des cellules phasiques. La passation est rapide, elle donne une mesure du gain en évaluant les vitesses. Toutefois le test des canaux verticaux est difficile, les gains ne sont pas comparables entre les machines. Le déficit est établi si le gain est diminué (<0,77 pour le canal latéral Vhit Ulmer) avec des saccades de rattrapage (d’abord « overt » saccades à la fin du mouvement puis avec le temps « covert » saccades apparaissant à 140-160 ms). Il faut toutefois nuancer l’apport du test du fait d’abord de l’interaction droite/gauche en lien avec l’effet push-pull et du fait de la disparité interindividuelle : les canaux antérieurs n’étant pas parfaitement dans un plan orthogonal (variation jusqu’à 60°). Il va permettre d’identifier un déficit vestibulaire chez la personne âgée sans avoir recours forcément à une VNG. Il peut acter une compensation vestibulaire afin de mettre fin aux séances de kinésithérapie vestibulaire. Le test va permettre de retrouver un argument de centralité en cas de syndrome vestibulaire aigu si discordance entre le gain et les saccades. Une diminution du gain sans saccades de rattrapage peut orienter vers un AVC dans le territoire de l’AICA. Un gain limite avec « overt » sans jamais de « covert » saccades orientera vers le territoire de la Pica. Une élévation du gain peut signifier une origine cérébelleuse. Les potentiels évoqués otolithiques myogéniques vont étudier la fonction des macules utriculaires (PEOM o. NVS) ou sacculaires (voie sacculo-spinale PEOM c. NVI) à haute fréquence. Incontournables pour le diagnostic des troisièmes fenêtres dans le syndrome de Minor notamment (abaissement des seuils de recueil), ils seront anormaux (abolition ou seuils diminués) dans le diagnostic difficile de la fistule labyrinthique, ils peuvent confirmer le territoire du nerf vestibulaire supérieur (canal antérieur latéral et utricule) dans les névrites s’ils restent présents, d’une ampullite si absents. À nuancer en cas de surdité transmissionnelle qui peut perturber les résultats. D’après les communications de Makhlouf Benzamit, Cécile Parietti-Winkler et Laurent Seiderman, OTOFORUM 2023