Otite externe nécrosante - Quand faut-il envisager une otite maligne ?

À l’otoscopie, on visualise des anomalies telles qu’une ostéite localisée, une otite externe œdémateuse, un polype ou un granulome. Aucun signe clinique n’est spécifique, d’où l’importance d’envisager ce diagnostic dès que possible, notamment devant une otite externe réfractaire à un traitement local bien conduit. Il convient de noter que le diabète n’y est pas toujours associé, et que parfois l’otoscopie peut sembler normale même si l’inflammation persiste. Le bilan d’imagerie initial doit comprendre un scanner des rochers pour confirmer le diagnostic en identifiant une éventuelle lyse osseuse et évaluer l’étendue des lésions, ainsi qu’une IRM injectée pour l’extension aux tissus mous et éliminer un diagnostic différentiel, notamment une pathologie tumorale. Une imagerie métabolique, telle que la TEP-FDG, peut être utile pour évaluer l’extension de l’inflammation. Un prélèvement est indispensable pour un traitement antibiotique adapté. Il est préférable de différer l’antibiothérapie jusqu’à l’identification du germe ou de réaliser une fenêtre thérapeutique d’au moins 7 jours. Une biopsie tissulaire offre des résultats plus fiables qu’un simple prélèvement d’otorrhée. L’antibiothérapie doit être prolongée en raison de la présence d’une ostéite, généralement pendant 6 à 12 semaines. Les antibiotiques utilisés doivent avoir une bonne diffusion osseuse, et une attention particulière doit être portée aux infections fongiques concomitantes. Un avis en infectiologie est en général nécessaire. L’évaluation de la guérison est difficile. Les résultats radiologiques peuvent être retardés et l’IRM évalue mal le tissu osseux et reste pathologie plusieurs mois, voire années. L’imagerie métabolique, notamment la TEP-FDG, est préférable : on regarde le SUVmax (captation maximale du produit) au niveau de l’oreille pathologique par rapport au background (côté sain) : un rapport de 4/1 permet d’obtenir une forte sensibilité et spécificité (s’il est < 4/1, c’est en faveur d’une guérison). Cliniquement, la régression de la douleur et des anomalies autoscopiques en quelques semaines marque le processus de guérison, bien que la récupération des nerfs crâniens puisse prendre plus de temps et ne soit pas toujours corrélée à cette évolution.