Nez et médicaments

Malgré l’efficacité démontrée de ces corticoïdes, les connaissances pharmacologiques à leur sujet demeurent incomplètes. Il n’existe pas de recommandation claire concernant la posologie maximale journalière cumulant l’administration nasale et bronchique. Généralement, pour la première génération, une posologie de deux fois par jour est conseillée, tandis que pour la seconde génération, une administration quotidienne pourrait suffire. Il est important de noter qu’ils ne provoquent pas de retard de croissance chez les enfants, n’ont pas d’effet de freinage sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, et n’ont aucun impact sur la densité osseuse. Bien qu’ils ne présentent pas d’effets ophtalmologiques avérés dans la littérature, certains ophtalmologistes peuvent exprimer une réticence à leur utilisation chez des patients atteints de glaucome. Une proposition serait d’utiliser des corticoïdes locaux non lipophiles, de première génération, avec un faible volume de distribution, à une fréquence d’administration d’une fois par jour. Il est également recommandé de surveiller régulièrement la pression oculaire pendant le traitement. Les corticoïdes locaux peuvent également présenter d’autres effets secondaires, tels que des épistaxis (15 %), un effet observé avec toutes les spécialités de corticoïdes intra-nasaux. Des études suggèrent que ces effets indésirables peuvent être dose-dépendants et seraient éventuellement liés aux techniques d’administration. Les recommandations émises par la SFORL pour les bonnes pratiques soulignent plusieurs points importants. Il est essentiel que le patient comprenne sa maladie, car le traitement est prescrit généralement à long terme pour une maladie chronique. Il est crucial de combattre la « corticophobie », de respecter la posologie journalière prescrite, ainsi que de maintenir une constance dans le temps. Une bonne technique d’administration des corticoïdes locaux est également primordiale pour assurer leur efficacité et réduire les risques d’effets secondaires indésirables. Les lavages au budésonide ont gagné en popularité en France depuis le milieu des années 2010. Il n’existe cependant pas d’étude de pharmacocinétique à ce jour, rendant ainsi la prescription hors autorisation de mise sur le marché : une certaine prudence est nécessaire. Une étude menée par Smith et coll. (Int Forum Allergy Rhinol 2016) a révélé que 11 patients sur 48 présentaient une cortisolémie matinale inférieure à la normale, bien que leur test de stimulation soit normal. D’autres corticothérapies locales sont également disponibles, mais leur utilisation dans la polypose naso-sinusienne ne bénéficie pas d’arguments convaincants : – Dymista® (50 µg de fluticasone et 137 µg d’azélastine) : indiqué pour le traitement symptomatique de la rhinite allergique saisonnière et per-annuelle modérée à sévère. Dymista® présente une efficacité plus rapide, mais son coût est plus élevé (14 euros) ; – Ryaltris® (25 µg de fuorate de mométazone et 600 µg d’olopatadine) : indiqué pour le traitement des symptômes nasaux modérés à sévères de la rhinite allergique chez les patients à partir de 12 ans. Les antihistaminiques se divisent en deux générations : la première génération inclut Primalan®, Polaramine®, Atarax®, et Phenergan® tandis que la seconde génération comprend Zyrtec®, Xyzall®, Aérius®, Kestin®, Inorial®, etc. Ils sont efficaces comme traitement symptomatique des rhinites allergiques, avec une action plus marquée sur la rhinorrhée et les éternuements que sur l’obstruction nasale. L’efficacité des différentes molécules est équivalente, mais il n’y a pas d’indication dans la polypose naso-sinusienne. Concernant les effets secondaires centraux, ils seraient dus à la liaison aux récepteurs H1 cérébraux. Cette liaison est faible avec les antihistaminiques de deuxième génération et nulle avec la fexofénadine (Telfast®) et la bilastine (Inorial®). Les effets secondaires tels que la somnolence et les céphalées ont une incidence faible. En ce qui concerne les effets secondaires cardiaques, il peut y avoir une augmentation du QT, des torsades de pointes et de la fibrillation ventriculaire. Cependant, aucun signalement n’a été fait dans les essais thérapeutiques. Il convient de rester vigilant en présence de certains antécédents tels que des troubles du rythme (autres que la fibrillation atriale), un QT long, des déséquilibres ioniques, ou chez les personnes âgées. Dans de tels cas, on privilégiera des antihistaminiques de seconde génération. Les antileukotriènes de type montélukast (Singulair®) sont indiqués pour le traitement de l’asthme insuffisamment contrôlé par les thérapies inhalées, ainsi que pour la prévention de l’asthme d’effort. Les effets secondaires de ce médicament sont rares (quelques cas de dépression et de troubles du comportement). En France, le montélukast n’est pas indiqué pour les pathologies ORL. Les antidégranulants mastocytaires par voie nasale, tels que Lomusol® et Lomudal®, étaient efficaces dans le traitement des rhinites allergiques. Cependant, ces médicaments nécessitaient de nombreuses prises journalières et ils ne sont plus commercialisés actuellement. Les sympathomimétiques, tels que les vasoconstricteurs et les décongestionnants, agissent en stimulant les récepteurs alpha du système sympathique. Certains médicaments de ce type sont administrés par voie orale, tels que Rhinadvil® (association de pseudoéphédrine et d’Advil®) et Actifed® (association de pseudoéphédrine et de paracétamol). Leur efficacité, bien que modeste selon les études anglosaxonnes, peut être accompagnée d’effets secondaires cardiovasculaires, et est donc à éviter. Les vasoconstricteurs par voie locale, tels que Aturgyl®, Pernazene®, Derinox®, et Rhinofluimucil®, ne sont disponibles que sur prescription en France. Ils sont efficaces pour soulager l’obstruction nasale lors des rhino-sinusites aiguës uniquement. Il est important de noter que ces médicaments ont une petite taille moléculaire et peuvent être absorbés dans la circulation sanguine, ce qui présente un risque de complications cardiovasculaires. Ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d’hypertension artérielle, d’angine de poitrine ou de toute autre affection cardiovasculaire, en particulier chez les personnes âgées. Les parasympatholytiques tels que l’Atrovent Nasal® est un médicament couramment utilisé pour diminuer la décongestion nasale et les sécrétions nasales. La posologie recommandée est de deux pulvérisations par jour dans chaque narine, à répéter 2 à 3 fois par jour. Ils peuvent provoquer une sècheresse nasale, surtout en cas de mésusage. De plus, il convient de faire attention au risque d’interaction médicamenteuse avec d’autres médicaments atropiniques, tels que les antidépresseurs imipraminiques, les antihistaminiques de première génération, les antiparkinsoniens anticholinergiques, les antispasmodiques atropiniques, la disopyramide, et les neuroleptiques phénothiaziniques. Les antibiotiques, tels que l’azithromycine (Zithromax®), peuvent être utilisés hors AMM dans le traitement des sinusites œdemato-purulentes en cure longue. La dose recommandée est de 500 mg une fois tous les deux jours, ou 250 mg par jour pendant une période de 2 à 3 mois. Attention aux effets indésirables : torsades de pointe, diarrhée à Clostridium difficile, des réactions cutanées, une hépatotoxicité, des modifications de la NFS, hypoacousie et acou p h è n e s . Ce rt a i n e s contre-indications doivent également être prises en considération, notamment une allergie aux macrolides, une insuffisance hépatique ou rénale sévère, la myasthénie, des troubles du rythme cardiaque, un allongement du QT et des troubles ioniques. L’immunothérapie allergénique (ITA) est le nouveau terme utilisé pour désigner la désensibilisation aux allergènes. De nos jours, l’ITA est principalement administrée par voie sublinguale, sous forme de comprimés. Son efficacité a été prouvée par diverses études cliniques, et son utilisation est relativement simple. Cependant, il existe certaines contre-indications à l’ITA, notamment un asthme sévère ou non contrôlé, un traitement par des bêtabloquants, des pathologies cutanées inflammatoires ou auto-immunes, ainsi qu’une affection néoplasique. La durée habituelle du traitement par ITA est de 3 ans, permettant ainsi au patient de développer progressivement une tolérance à l’allergène concerné.