BPCO : les meilleurs articles de 2023

ÉPIDÉMIOLOGIE   De nouvelles informations sur les causes de décès chez les patients BPCO fumeurs sont fournies par une étude menée sur 10 132 sujets(1). La présence d’un cancer, d’une autre pathologie respiratoire connue (sauf l’asthme), d’un infarctus du myocarde récent ou une radiothérapie thoracique constituaient des critères d’exclusion. Les participants étaient issus de la cohorte COPDgene et tabagiques à plus de 10 paquets-années. Ils ont été classés dès l’inclusion en quatre groupes : spirométrie normale (43,1 %), spirométrie anormale à rapport préservé (PRISm : Preserved Ratio Impaired Spirometry ; 12,6 %), GOLD 1-2 (26,8 %) et GOLD 3-4 (17,5 %). Il y avait globalement peu d’exacerbateurs fréquents dans la cohorte (9 %) avec, bien sûr, un gradient en fonction de la gravité de la maladie respiratoire chronique et de l’obstruction bronchique. Un peu plus de 20 % des patients sont décédés durant les 10,1 ans de suivi. Les causes des 2 200 décès survenus dans cette période ont été retrouvées dans 75 % des cas et validées par un comité d’adjudication. Les résultats de l’étude permettent de dire que les patients GOLD 1-2 sont l’une des principales cibles du dépistage du cancer pulmonaire. Il représente la cause de 18 % des décès chez ces patients versus 9 à 11 % dans les autres groupes. En revanche, son dépistage a peu de bénéfice pour les patients GOLD 3-4 qui meurent majoritairement de cause respiratoire (61 %). Les exacerbations, même uniques, sont un facteur de risque majeur de mortalité chez les patients BPCO. D’où l’importance de leur prévention. Enfin, chez les patients PRISm et GOLD 1-2, les décès cardiovasculaires étaient les plus fréquents (31 % et 22 %). Il est donc essentiel de rechercher des facteurs de risques cardiovasculaires dans cette population. Cette étude a des limites liées à l’absence de prise en compte des traitements et à l’ancienneté des scanners dont l’analyse peut effectivement être différente de celle obtenue actuellement.   PRÉVENTION VACCINALE   L’intérêt de la vaccination contre le VRS des personnes âgées a été prouvé par un essai international de phase Ill (n = 24 966 participants) avec une durée de suivi moyenne de 6,7 mois(2). Il a été mené dans une population très large comportant des patients de 69,5 ans d’âge moyen, stables cliniquement et avec un index de Charlson de 3,2. Plus d’un tiers (39 %) présentaient des comorbidités et 20 % des comorbidités cardiorespiratoires. Le vaccin s’est révélé efficace à 82,7 % contre les infections respiratoires basses à VRS (critère de jugement principal), à 71,7 % contre les infections respiratoires aiguës et 94,1 % contre les infections respiratoires basses sévères, avec une bonne tolérance. L’évocation de ces données se justifie dans le contexte actuel où la vaccination VRS des sujets de plus de 60 ans atteints de pathologie respiratoire chronique, en particulier de BPCO, apparaît pour la première fois dans les recommandations, et ce avec un niveau de preuve élevé (A)(3).   STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ET NOUVEAUX TRAITEMENTS   Les éosinophiles sanguins sont utiles pour guider la prescription de corticoïdes dans les exacerbations. C’est la conclusion d’une étude de non-infériorité chez des patients BPCO âgés en moyenne de 70 ans, qui avaient un VEMS de 61 % et, pour 20 % d’entre eux, des éosinophiles > 300/µL(4). Ses résultats renforcent ceux d’études déjà publiées indiquant que les corticoïdes ne doivent pas être donnés à tous les patients en exacerbation. Leur administration systématique est inefficace, voire toxique. Malgré des difficultés méthodologiques liées à l’interruption du recrutement par le Covid-19 et à une erreur de randomisation, les résultats sur le critère de jugement principal sont robustes. Une étude similaire est en cours en France (EODRIVE) sur les exacerbations hospitalisées. Dans le domaine des biothérapies, les résultats ont été décevants jusqu’en 2023, année de la publication d’une étude positive sur le dupilumab(5). Il s’agit d’un essai de phase Ill en double aveugle contre placebo chez 993 patients BPCO âgés en moyenne de 65,1 ans, avec des éosinophiles sanguins > 300/µL, un VEMS de 50,6 %, fumeurs actifs dans 30 % des cas (40 paquets-année) et ayant présenté en moyenne 2,3 exacerbations dans l’année précédente. L’étude a exclu les patients asthmatiques et ceux présentant une insuffisance respiratoire chronique nécessitant une oxygénothérapie. Le traitement par dupilumab 300 mg S/C toutes les 2 semaines pendant 52 semaines a été efficace à la fois sur les exacerbations, les symptômes et la qualité de vie, et bien toléré. La tendance à la réduction de la durée du traitement par corticoïdes des exacerbations sévères constatée dans l’étude doit encore être confirmée. Il faut noter que ces résultats ont été obtenus dans une population extrêmement ciblée, très éosinophilique, sous traitement inhalé maximal et bronchitique chronique. Le dupilumab n’a pas d’AMM dans la BPCO en France. On attend la publication des résultats d’un deuxième essai de phase III (NOTUS). La phosphodiestérase représente une autre cible thérapeutique dans la BPCO. Un inhibiteur de phosphodiestérase (IPDE), le roflumilast, a une AMM dans la BPCO sévère à très sévère avec bronchite chronique, associé à un bronchodilatateur, mais il n’est pas remboursé. Deux études de phase III (ENHANCE 1 et 2) ont récemment démontré l’efficacité et la sécurité de l’ensifentrine, un nouvel IPDE 3 et 4 administré par voie nébulisée qui a une action anti-inflammatoire et bronchodilatatrice(6). Ces essais randomisés, en double aveugle, contrôlés contre placebo, ont inclus 763 et 790 patients de 40 à 80 ans, atteints de BPCO modérée à sévère, essoufflés (score nMRC ≥ 2) et ayant une histoire de tabagisme de plus de 10 paquets-année (55 % de fumeurs actifs). Respectivement 30 % et 40 % n’avaient pas de traitement de fond et 15 % et 20 % étaient sous LABA/CSI. Seulement 20 % des patients avaient eu des exacerbations dans l’année précédente. L’ensifentrine a montré un bénéfice tant sur la fonction respiratoire que sur les symptômes et la survenue des exacerbations modérées à sévères, avec un profil de tolérance satisfaisant. Sa place dans la stratégie thérapeutique reste à déterminer. On peut se poser la question de la raison pour laquelle les auteurs de ces essais n’ont pas comparé l’ensifentrine avec la double bronchodilatation ou la triple thérapie (LAMA/LABA ± CSI). Pour la prévention des exacerbations également, deux études négatives, mais néanmoins assez intéressantes ont été publiées en 2023. Dans la première, un essai de phase III randomisé doxycycline 100 mg/j pendant 12 mois versus placebo, le critère de jugement principal, à savoir la survenue d’exacerbation par patient-année, n’a pas été atteint(7). Cependant, l’analyse des données de sous-groupes prédéfinis a mis en évidence un vrai bénéfice de la doxycycline chez les patients avec une éosinophile sanguine < 300/µL et chez les patients sévères. La seconde étude est un essai de phase IIb de 24 semaines avec l’icenticaftor, un modulateur du CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator)(8), dont le dysfonctionnement est associé à une aggravation des symptômes de la BPCO. Il a été réalisé sur des patients qui avaient une BPCO et une bronchite chronique, et une triple thérapie inhalée. Comme dans l’étude précédente, le critère de jugement principal, défini par l’amélioration du VEMS après 12 semaines de traitement, était négatif. Cet essai a toutefois donné des résultats sur les symptômes respiratoires, en particulier de bronchite chronique, qui méritent d’être soulignés. Enfin, la littérature récente fait état de données robustes d’une étude sur la faisabilité et l’efficacité de la téléréhabilitation à long terme versus comparée à un entraînement non supervisé(9). C’est la première de cette envergue dans la réhabilitation. Malgré ses quelques limites, notamment l’absence de comparaison avec la réhabilitation en centre (le gold standard), elle est très intéressante surtout dans l’optique du maintien du bénéfice chez les patients sortant des programmes de réhabilitation. D’après la communication de L. Regard, Paris CPLF 2024