Syndrome obésité-hypoventilation : quelle option thérapeutique pour quel patient ?

La problématique du syndrome obésité-hypoventilation (SOH) s’inscrit dans le contexte de l’augmentation majeure de la prévalence mondiale de l’obésité. Ce syndrome est défini par un IMC ³ 30 kg/m2 associé à une hypercapnie diurne (PaCO2 ≥ 45 mmHg et PaO2 < 70 mmHg) et à des troubles respiratoires du sommeil (TRS), en l’absence d’autres causes d’hypercapnie(2). Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est le TRS de loin le plus fréquent (90 %). Dans 10 % des cas, il s’agit d’une hypoventilation non obstructive (index apnées-hypopnées – IAH – < 5 événements/h). Certains ont considéré cette définition comme trop restrictive et proposé d’inclure le taux de bicarbonates sériques dont l’augmentation peut être un marqueur des premiers stades du SOH(3). Dans une définition proposée ensuite par l’ERS, le SOH a été classé en plusieurs degrés de sévérité : du stade 0 (pas d’hypercapnie) au stade IV (hypercapnie diurne et comorbidités cardiométaboliques) avec ce critère additionnel dans les stades I (< 27 mmol/L) et II (³ 27 mmol/L)(4).   Les essais randomisés contrôlés La prévalence du SOH varie de 8,5 % à 22 % selon les études(5). Elle est plus élevée chez les patients avec SAHOS (10 %-20 %) et chez les patients hospitalisés atteints d’obésité sévère (31 %)(6). L’hétérogénéité clinique du SOH a des implications en termes de décision thérapeutique. Ses phénotypes doivent être pris en compte pour définir la stratégie ventilatoire la plus adaptée au patient(7). En cas de SOH avec SAHOS, le traitement de choix est la pression positive continue (PPC). Les SOH avec hypoventilation en sommeil paradoxal ne répondent pas à ce type de ventilation. L’alternative est la ventilation à deux niveaux de pressions fixes, pour l’expiration et l’inspiration (pression expiratoire 8-10 cmH2O ; pression inspiratoire 18-22 cm H2O). Le recours à la ventilation à volume ciblé est préconisé en cas d’hypoventilation persistante malgré la ventilation non invasive (VNI).   Données des essais contrôlés randomisés L’intérêt de la PPC et de la VNI versus la modification du mode de vie (groupe contrôle) a été prouvé par une étude à court terme (2 mois) chez des patients atteints de SOH avec un SAHOS sévère(8). Les deux stratégies ont eu une efficacité similaire sur tous les symptômes cliniques à l’exception de la dyspnée, sur les paramètres polysomnographiques et sur la PaCO2. Dans le phénotype de patients SOH sans SAHOS, une autre étude à court terme indique que la VNI est plus efficace que la même intervention contrôle pour améliorer la PaCO2, le taux de bicarbonates sériques, les paramètres polysomnographiques, la composante mentale du questionnaire de qualité de vie SF-36, la somnolence et la fatigue(9). Il n’y a pas eu d’amélioration significative des autres symptômes, notamment la dyspnée, ni du test de marche de 6 minutes et des pressions artérielles systolique et diastolique.  Une troisième étude avec un suivi plus long (5,44 ans en moyenne) a évalué les effets de la PPC et de la VNI dans le SOH avec SAHOS sévère chez des patients ambulatoires en état stable(10). Ses résultats confirment les données montrant leur efficacité similaire à court terme. En revanche, ni la PPC ni la VNI n’a montré de bénéfice sur les événements cardiovasculaires et sur la mortalité globale. Chez les patients obèses hospitalisés avec une insuffisance respiratoire chronique hypercapnique, l’American Thoracic Society recommande de mettre en place une VNI et de la poursuivre de façon empirique après leur sortie en raison du risque de mortalité à court terme (3 mois) sans traitement(11). D’après une métaanalyse des données individuelles des patients de ce sous-groupe, la VNI empirique permet de réduire leur mortalité posthospitalière(12). Il a par ailleurs été montré que la perte de poids améliore les événements obstructifs et l’hypoventilation en sommeil paradoxal(13). On sait que les résultats sur la perte de poids à 12 mois avec les traitements médicaux et chirurgicaux actuels de l’obésité sont hétérogènes(14). Deux essais de phase 3 versus placebo ont montré que l’une des molécules utilisées dans cette indication, le tirzépatide, entraine une perte de poids et une réduction de l’IAH, toutes deux significatives, chez des patients obèses avec SAHOS modéré à sévère(15). Selon une stratégie fondée sur l’IAH, le traitement première ligne du SOH doit être la PPC chez les patients présentant un SAHOS sévère et la VNI chez les patients sans SAHOS ou avec un SAHOS modéré(16). En cas d’échec de la PPC, il faut envisager le passage à la VNI. Bien entendu, la prise en charge des patients doit être globale et intégrer le traitement de l’obésité et des comorbidités associées qui constituent des facteurs de risque indépendants de mortalité même sous VNI.