Pneumonies aiguës communautaires : ce que changent les nouvelles recommandations

Chez les patients ambulatoires, l’imagerie doit être réalisée le plus tôt possible (avant 3 jours), sans retarder la mise en place de l’antibiothérapie. À côté de la radiographie thoracique, l’échographie, absente dans les précédentes recommandations qui datent de 2010, apparaît désormais comme un examen envisageable. Dans tous les cas, il faut toujours garder à l’esprit que cette imagerie peut être normale. Le scanner est recommandé dans deux situations : d’une part, face à un doute diagnostique dans les PAC hospitalisées sévères ou non sévères et, d’autre part, pour le contrôle en l’absence d’amélioration après 3 jours d’antibiothérapie ou à distance, dans un délai inférieur à 2 mois après traitement chez les patients avec facteur de risque de cancer pulmonaire (tabagisme et âge > 50 ans). Les biomarqueurs (CRP, procalcitonine) ne sont pas préconisés de façon systématique pour le diagnostic ou le suivi des PAC, quel que soit le mode de prise en charge du patient. Il en est de même pour l’antigénurie en première intention sauf chez les patients hospitalisés en réanimation ou s’il y a un doute sur une infection par Legionella. L’examen cytobactériologique des crachats est recommandé dans les PAC non sévères hospitalisées surtout si le patient est traité par un antibiotique non conventionnel, s’il a un antécédent d’infection à SARM ou à Pseudomonas aeruginosa, s’il a déjà reçu une antibiothérapie I.V. dans les 3 derniers mois ou s’il n’y a pas d’amélioration après 3 jours de traitement. Chez les patients sévères hospitalisés, l’examen microbiologique doit dans l’idéal être réalisé sur des prélèvements endobronchiques. De nouveaux outils diagnostiques ont été développés depuis 2010, notamment la PCR qui a maintenant une place dans l’investigation des PAC sévères hospitalisées. En période épidémique, une PCR virale triplex ou quadriplex (Influenza A et B, SARS-CoV-2, VRS) est recommandée en première ligne. Un panel respiratoire haut peut être réalisé en seconde ligne si cette PCR est négative ou en première ligne quand une bactérie atypique est suspectée (Mycoplasma et Chlamydia pneumoniae). Il est également possible de demander un panel respiratoire bas si une antibiothérapie non conventionnelle est proposée ou dans les cas de suspicion de Legionella. Ce panel permet de rajouter de nombreuses bactéries incluant le pneumocoque.     Fluoroquinolones, durée du traitement, corticoïdes Le traitement de première ligne des PAC non sévères, en ambulatoire comme à l’hôpital, repose sur une monothérapie par amoxicilline ou sur l’amoxicilline-acide clavulanique selon que le patient présente ou non des comorbidités. Cette association est également recommandée en cas de suspicion de surinfection bactérienne d’une infection virale. Les macrolides sont indiqués en présence de caractéristiques cliniques d’une pneumonie atypique. Les patients sévères hospitalisés relèvent initialement d’une bithérapie céphalosporine de troisième génération (C3G) injectable et macrolides, avec une adaptation du traitement aussi rapide que possible en fonction des résultats microbiologiques. Ceux qui sont suspects d’infection à staphylocoque doré sécréteur de la leucocidine de Panton-Valentine sont traités par une triple antibiothérapie C3G, macrolides et linézolide. Les macrolides sont prescrits lors d’une suspicion ou d’une confirmation de Mycoplasma pneumoniae ou de Legionella. Le réel changement dans la stratégie thérapeutique concerne les fluoroquinolones dont la place est très limitée. Elles ne sont recommandées qu’en alternative dans les PAC sévères hospitalisées et seulement en cas de contre-indication à l’ensemble des bêtalactamines. L’antibiothérapie anti-Pseudomonas aeruginosa est envisagée chez les patients sévères ou non sévères avec un antécédent d’infection à ce germe dans l’année précédente ou une colonisation connue, ainsi que chez les patients pris en charge en réanimation ayant reçu des antibiotiques I.V. dans les 3 derniers mois ou ont une bronchectasie (mucoviscidosique ou non) ou une trachéotomie. En l’absence de preuve microbiologique, le choix de l’antibiotique se porte sur la céfépime ou sur la pipéracilline/tazobactam. La céftazidime est à éviter en raison de sa mauvaise couverture des germes classiquement responsables de PAC notamment le pneumocoque.     Autre changement important : la réduction de la durée de l’antibiothérapie justifiée par les résultats d’études récentes(1-3). Chez les patients non sévères hospitalisées ou non, elle peut être arrêtée sans risque après 3 à 5 jours si les critères de stabilité clinique* sont obtenus. Si la PAC s’améliore, mais que ces critères ne sont pas obtenus, le traitement est poursuivi jusqu’à 7 jours maximum, avec une évaluation quotidienne. La mise en évidence d’une complication (empyème, abcès, épanchement pleural) fait discuter un switch antibiotique. Enfin, les recommandations pour les corticoïdes ont elles aussi évolué, essentiellement sur la base des données d’une étude française(4). Leur adjonction à l’antibiothérapie n’est possible que chez les patients sévères hospitalisés en soins intensifs à la condition qu’ils n’aient pas de grippe, de pneumonie d’aspiration ni de facteur d’immunosuppression. L’administration d’hémisuccinate d’hydrocortisone doit alors commencer dans les 24 heures suivant l’apparition des critères de sévérité, à la posologie de 200 mg par jour (50 mg x 4) pendant 8 à 14 jours. La réévaluation à 4 jours permet de définir les modalités de diminution des doses.     *Température ≤ 37,8°, PAS ≥ 90 mmHg, fréquence cardiaque ≤ 100/min, fréquence respiratoire ≤ 24/min, SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mmHg.