SAHOS : les bons marqueurs du risque cardiovasculaire

Une apnée est définie comme un arrêt du débit aérien naso-buccal de plus de 10 secondes. Une hypopnée correspond à un événement de plus de 10 secondes caractérisé par une diminution de plus de 30 % d’un signal de débit (validé par rapport au niveau de base) associé à une désaturation supérieure à 3 % et/ou à un micro-éveil. « Ces chiffres sont arbitraires, a dit le Pr Wojciech Trzepizur (Angers). Un patient avec beaucoup d’hypopnées et peu de désaturation aura le même IAH qu’un autre avec des apnées longues (qui ne respire quasiment pas), alors qu’ils n’ont pas du tout la même sévérité de leur maladie. » Une étude suisse en population générale confirme que l’IAH est un mauvais marqueur de la sévérité du SAHOS. Dans cette étude, les personnes avec un IAH modéré à sévère n’avaient pas davantage de somnolence (mesurée au test d’Epworth) que celles avec un IAH normal ou peu altéré(1). L’IAH ne prédit pas non plus le risque CV. Une publication canadienne montre que le surplus d’événements CV retrouvé chez les patients avec un IAH élevé (comparé à ceux avec un IAH normal ou bas) disparaît si on tient compte des facteurs confondants (à savoir les facteurs de risque CV des patients)(2). Enfin plusieurs essais randomisés indiquent que la PPC ne change rien au pronostic CV des patients sélectionnés sur le niveau de leur IAH(3,4).   LA POLYSOMNOGRAPHIE RICHE D’ENSEIGNEMENTS   La polysomnographie (PSG) enregistre de nombreuses données en plus de l’IAH : charge hypoxique (HB hypoxic burden), diminution de l’onde de pouls (PWAD), accélération de la fréquence cardiaque à la suite des apnées (ΔHR). Le travail canadien déjà cité a montré que les patients qui passaient davantage de temps sous 90 % de désaturation la nuit avaient un risque CV plus élevé que les autres ; la différence persistait après ajustement des facteurs confondants(2). Toutefois, les personnes avec un SAHOS ne sont pas les seules à désaturer la nuit ; c’est le cas également des obèses et des patients avec une pathologie respiratoire. La charge hypoxique paraît plus intéressante. Elle est fondée sur le calcul de l’aire sous la courbe qui tient compte de la durée de l’événement et la profondeur de la désaturation. Elle est exprimée en minutes par heure de pourcentage de désaturation ; par exemple, 20 min/h à 1 % de désaturation équivaut à 10 min/h à 2 % et à 5 min/h à 4 %. Une étude portant sur la cohorte IRSR Pays de la Loire incluant 5 358 patients sans antécédents CV ayant bénéficié d’une PSG pour suspicion de SAHOS et suivis 6,5 ans a montré un lien entre la charge hypoxique et les événements CV(5). Par ailleurs, l’amplitude de l’onde de pouls (dont on se sert pour mesurer la saturation) semble également être un marqueur intéressant. La survenue d’une apnée provoque une décharge sympathique, une accélération de la FC et une vasoconstriction, ce que mesure l’index PWAD. Or, un SAHOS sévère est associé à une moindre réactivité. Et les patients avec un PWAD le plus diminué ont le pronostic CV le plus sombre(6). Il est également possible de mesurer le degré d’accélération de la FC. Les patients qui sous-réagissent à la décharge sympathique engendrée par l’apnée (faible accélération de la FC) et surtout ceux qui sur-réagissent (forte accélération) ont un risque CV accru. Ainsi, chaque apnée entraîne une décharge sympathique, une vasoconstriction et une accélération de la FC ; c’est normal. Une étude a montré que les patients qui sous-réagissent, et surtout ceux qui surréagissent, ont un risque CV augmenté. La combinaison de la charge hypoxique et de la réactivité vasculaire semble le meilleur marqueur prédictif des événements CV après ajustement des facteurs de risque(7). Enfin, parmi les symptômes de SAHOS retenus par la classification internationale des pathologies du sommeil révisée l’année dernière (somnolence, fatigue, insomnie, ou autres symptômes conduisant à altérer la qualité de vie relative au sommeil), seule la somnolence est un bon marqueur du risque CV(8).   PRÉDIRE L’EFFICACITÉ DE LA PPC SUR LE RISQUE CV   Reste à savoir quels marqueurs pourraient prédire l’efficacité de la PPC sur la réduction du risque CV. À défaut d’étude randomisée impossible à réaliser, on se tournera vers l’étude de cohorte IRSR Pays de la Loire pour répondre à cette question. Elle a regardé l’impact de l’observance de la PPC sur le pronostic CV chez les patients avec un SAHOS traité. Les auteurs ont observé un effet-dose du traitement : le port de la PPC durant 6 à 7 heures par nuit donnerait le meilleur résultat. Toutefois, le patient bon observant de la PPC l’est probablement aussi d’autres consignes d’hygiène de vie. Plus intéressant est de regarder quel type de patients répond le mieux. Selon une étude de 2022, ce sont les sujets sans antécédent CV, avec une charge hypoxique importante, somnolents et bons observants (avec une réduction du risque CV de près de 40 %)(9). À noter que la PPC n’a de bénéfice que chez les personnes avec une charge hypoxique élevée(10). En revanche, chez les patients ayant un PWAD bas (dont les vaisseaux ne réagissent plus correctement), il semble déjà trop tard pour que la PPC prévienne les événements CV(11). En définitive, le patient qui répondra le mieux au traitement est celui qui a un système CV encore en bon état (pas d’antécédent d’événements CV et des vaisseaux qui répondent à la stimulation sympathique) et qui désature beaucoup (HB élevée), sous réserve qu’il porte la PPC suffisamment longtemps la nuit. D’après la communication du Pr Wojciech TRZEPIZUR (Angers)