Valves endobronchiques dans le traitement de l’emphysème sévère

Le concept de réduction de volume par voie endobronchique La réduction de volume chirurgicale a montré son efficacité clinique, démontrant la validité du concept thérapeutique de réduction volumique, mais son utilisation est limitée par une mortalité élevée (7,9 % dans les 30 premiers jours dans l’étude NETT), une morbidité importante et des durées d’hospitalisation prolongées. L’objectif des techniques endobronchiques est d’obtenir un effet de réduction volumique significatif pour une mortalité/morbidité moindre par rapport aux techniques invasives. Parmi les techniques endobronchiques, les valves endobronchiques ont été particulièrement étudiées et évaluées de façon randomisée. Le principe des valves endobronchiques unidirectionnelles consiste à empêcher l’air d’entrer en inspiration et de permettre la sortie de l’air en expiration au niveau des zones cibles emphysémateuses traitées. Ces valves sont mises en place par bronchoscopie au moyen d’un dispositif de pose via le canal opérateur d’un bronchoscope. Un lobe est traité par procédure, les valves étant positionnées au niveau des segmentaires bronchiques pour obtenir un traitement de l’ensemble du lobe cible. Les conséquences anatomo-fonctionnelles sont une réduction de l’espace mort et de la distension dynamique, et dans certains cas la constitution d’une atélectasie. Ces valves permettent également une redistribution du flux ventilatoire inspiré vers les zones moins emphysémateuses non traitées par valves.   Design de l'étude randomisée  Une étude randomisée, publiée dans la revue New England Journal of Medicine en 2010 (1), a évalué l’efficacité du traitement unilatéral lobaire par valves endobronchiques dans l’emphysème sévère. Au total, 321 patients ont été inclus, dont 220 ont été traités par valves endobronchiques et 101 ont reçu un traitement médical standard. Les principaux critères d’inclusion étaient les suivants : âge de 40 à 75 ans, emphysème hétérogène défini par une analyse scannographique, volume expiré maximal par seconde (VEMS) entre 15 et 45 %, volume résiduel (VR) supérieur à 150 %, une distance de marche parcourue en 6 minutes supérieure à 140 mètres. Les principaux critères d’exclusion étaient les suivants : bulle géante, déficit en alpha-1 antitrypsine, hypertension artérielle pulmonaire sévère. Tous les patients bénéficiaient d’une réhabilitation respiratoire avant l’inclusion dans l’étude. Les critères principaux d’évaluation étaient l’évolution du VEMS et du test de marche de 6 minutes à 6 mois. Les valves ont été mises en place sous bronchoscopie sous anesthésie générale dans 28,5 % des cas et sous anesthésie locale et sédation modérée dans 71,5 % des cas. Le nombre moyen de valves mis en place était de 3,8 valves, pour une durée moyenne de procédure de 33,8 minutes. Un seul lobe était traité_: lobe supérieur droit dans 52 % des cas, lobe supérieur gauche dans 24 % des cas, lobe inférieur gauche dans 14 % des cas et lobe inférieur droit dans 9 % des cas.   Résultats À 6 mois, l’évolution du VEMS était de +4,3 % dans le groupe traité par valves endobronchiques, contre -2,5 % dans le groupe contrôle, soit une différence significative (p = 0,005), mais modeste. L’évolution du test de marche de 6 minutes était de +9,3 mètres dans le groupe traité par valves, contre -10,7 mètres dans le groupe contrôle, avec ici également une différence significative (p = 0,02), mais modeste et non cliniquement significative. Les analyses de qualité de vie et d’échelle de dyspnée montraient également une discrète amélioration en faveur du groupe traité par valves, mais avec un différentiel très modeste. De façon très intéressante, une analyse a été réalisée sur les critères prédictifs de réponse au traitement par valves. Le degré d’hétérogénéité constituait un facteur prédictif de réponse au traitement : amélioration du VEMS de 10,7 % et du test de marche de 6 minutes de 12,4 % dans l’emphysème très hétérogène, contre une amélioration de 2,5 % du VEMS et une diminution de 1 % du test de marche en cas de faible hétérogénéité. L’existence d’une scissure complète constituait également un facteur prédictif de réponse au traitement par valves : amélioration du VEMS de 16,2 % et du test de marche de 6 minutes de 7,7 % en cas de scissure complète, contre une amélioration de 2 % du VEMS et une diminution de 5,3 % du test de marche en cas de scissure incomplète. Cette dernière donnée révèle le facteur limitant de la ventilation collatérale très fréquente dans l’emphysème sévère sur l’efficacité thérapeutique des valves endobronchiques. Les principales complications rapportées dans l’étude randomisée étaient les suivantes : exacerbation de BPCO nécessitant une hospitalisation dans les 3 premiers mois (7,9 % dans le groupe valve, contre 1,1 % dans le groupe témoin), pneumonie en distalité du territoire valvé (4,2 % dans les 12 mois), hémoptysies dans 6 % des cas. Il faut également noter que les valves ont été retirées dans les 12 premiers mois chez 31 patients (5,5 % des patients), notamment en rapport avec des migrations de valves ou des pneumonies.   En pratique Les données de l’étude randomisée ont montré un bénéfice fonctionnel modeste du traitement unilatéral par valves endobronchiques dans l’emphysème sévère. Les analyses des critères prédictifs ont permis de montrer que l’hétérogénéité de l’emphysème et l’existence d’une scissure complète constituaient des critères prédictifs de réponse au traitement. Compte tenu de l’importance de la ventilation collatérale limitant l’efficacité du traitement par valves, des dispositifs de mesure de la ventilation collatérale ont été développés. Ces nouveaux outils, couplés à une sélection rigoureuse des patients basée sur l’analyse scannographique de l’hétérogénéité de l’emphysème et du caractère complet de la scissure, pourraient permettre une meilleure sélection des patients. Enfin, il faut souligner l’extrême dynamisme de la recherche et de l’innovation ces dernières années dans le domaine de la réduction de volume endobronchique dans l’emphysème, avec de multiples autres dispositifs endobronchiques actuellement à l’étude qui pourraient à terme permettre de renforcer l’arsenal thérapeutique dans la difficile prise en charge de l’emphysème sévère.