Avancées dans la physiopathologie de la dermatite atopique

La physiopathologie de la dermatite atopique (DA) reste encore à élucider. Deux hypothèses prévalent aujourd’hui, sous-tendues par des prédispositions génétiques : l’existence prépondérante de troubles immunitaires orientant la réponse aux allergènes vers un profil Th2, avec production d’IgG et auto-immunité (DA extrinsèque) ou une anomalie essentielle de la barrière cutanée (DA intrinsèque). Mais d’autres facteurs jouent un rôle dans l’expression clinique de la dermatite : les allergies alimentaires, l’environnement (aéro-allergènes, irritants, facteurs climatiques), les infections (Staphylocoque doré), le stress.  Par ailleurs, on pense aujourd’hui que les manifestations cliniques prédisposent à l’asthme. Les données de l’immuno-pathologie La peau non lésionnelle n’est pas saine dans la DA. On y observe une hyperkératose, un œdème inter-cellulaire, un épaississement de la membrane basale, une légère inflammation dermique.  Au cours de la phase aiguë, les cellules présentatrices d’antigène (porteuses d’IgE) orientent la réaction inflammatoire dans le sens Th2 avec sécrétion d’IL4, d’IL3, d’IL13, d’IL31.  Lors de la phase chronique, ces cellules présentatrices d’antigènes sécrètent d’autres cytokines (IL16…) qui activent les monocytes, lesquels activent des cellules dendritiques épidermiques (IDEC) qui sécrètent IL12 et IL18, capables d’orienter la réaction Th2 dans un sens Th1.  Aussi est-il opportun de traiter tôt la maladie pour éviter cette évolution vers un profil Th1, plus difficile à combattre. Un autre facteur important est la baisse de l’immunité innée (défensines HBD2, IL37), ce qui favorise les infections staphylococciques et herpétiques. Enfin, un mécanisme d’auto-immunité est possible :  certains antigènes sont altérés avec le temps (protéase des microbes, tryptase, kallicréine) et se transforment en auto-antigènes reconnus par les IgE ce qui conduit à des mécanismes d’auto-immunité. Des mutations sur le gène de la filaggrine La filaggrine est un composant protéique des cornéodesmosomes qui joue un rôle essentiel dans la fonction barrière de la peau contre la déshydratation et vis à vis des produits chimiques toxiques ou des organismes  infectieux. Il a été montré récemment que des mutations au niveau du gène de la filaggrine multipliaient par 2 à 4 le risque de dermatite atopique. Elles favorisent également les dermites de contact irritatives (12,5 % en cas de mutation vs 6,9 % chez les contrôles). Les mutations au niveau des gènes codant pour les transglutaminases, qui interviennent dans l’agrégation de la filaggrine à la kératine, pourraient également être impliquées. Ainsi une mutation particulière TGM1 est retrouvée dans des cas de bébés collodions auto régressifs et d’ichtyoses lamellaires. La mutation de TGM5 provoque un syndrome de peeling cutané qui ressemble à une épidermolyse bulleuse simplex (EBS) mais les anomalies génétiques dans l’EBS sont différentes. Pourquoi le prurit ? La concentration cutanée en nerfs périphériques est multipliée par 2 en peau atopique non lésionnelle, par 2,5 dans les lésions aiguës, par 4,9 dans les lésions chroniques et pas 7,1 dans les prurigos. Plusieurs récepteurs cutanés sont mis en jeu.  Les récepteurs vanilloïdes (TRPV1) sont la cible des inhibiteurs de la calcineurine qui diminuent ainsi la substance P.  Les récepteurs à la sérine protéase comprennent les PAR (protease activated receptor) qui, après activation, font relarguer des neuropeptides par les nerfs et des cytokines inflammatoires par les kératinocytes. Il a été montré que les kallicréines 14, activatrices des PAR2, sont stimulées dans la DA et induisent un prurit.  La modulation de PAR2 pourrait ainsi représenter une cible thérapeutique. L’IL31 est une cytokine récemment découverte qui fait un lien entre inflammation et prurit.  Elle est augmentée en peau prurigineuse.  Elle est produite par les Th2 et provoque d’une part une inflammation via les kératinocytes et d’autre part un prurit via la stimulation des nerfs. L’IL31 ferait également une belle cible thérapeutique, ce qui est déjà à l’étude...