BPCO chez le sujet âgé : diagnostic et bilan

L’âge constitue un facteur de risque de BPCO ; la prévalence de cette maladie peut atteindre 50 % dans une population de sujets de plus de 65 ans qui ont poursuivi leur intoxication tabagique jusqu’à cet âge(1). La BPCO du sujet âgé pose souvent de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques, tout en participant probablement notablement au handicap de nombre de sujets.   Diagnostic souvent trop tardif   Trop souvent, le diagnostic de BPCO est porté à l’occasion d’une exacerbation, alors que la maladie évolue déjà depuis de nombreuses années sous une forme plus ou moins occulte(2,3). Plus rarement, ce sont des symptômes respiratoires d’aggravation lentement progressive qui finissent par attirer l’attention en venant au premier plan. Là encore, ce mode de révélation conduit souvent à un diagnostic tardif. Trop rarement, la maladie est détectée à l’occasion d’un bilan systématique face à des facteurs de risque (tabac avant tout, exposition professionnelle) ou dans le bilan d’une comorbidité fréquemment associée à la BPCO, cardiovasculaire par exemple.   Manifestations cliniques   Le principal symptôme de la BPCO est la dyspnée, source de handicap et d’altération de la qualité de vie en raison de son retentissement sur l’activité physique et sociale. Les autres manifestations de la maladie sont la toux et l’expectoration (bronchite chronique) et les exacerbations. La bronchite chronique n’est pas synonyme de BPCO, mais en constitue un facteur de risque (avant que l’obstruction bronchique qui définit la BPCO ne soit avérée) et peut lui être associée (surtout en cas de tabagisme persistant). L’avancée en âge s’accompagne, d’une part, d’une moindre perception des symptômes dans leur ensemble, d’autre part, d’une plus grande négligence vis-à-vis de ceux qui sont anciens et, enfin, d’une réduction d’activité et de l’apparition de causes non respiratoires de handicap(2) (arthrose…). De ce fait, la limitation respiratoire des capacités d’exercice est moins perçue : en d’autres termes, l’essoufflement est moins rapporté ou ne l’est qu’à des stades très évolués de l’obstruction bronchique. D’autres symptômes comme la fatigue ou les troubles du sommeil peuvent être exprimés au premier plan en lieu et place de leur source, la gêne respiratoire. Les autres symptômes (toux, sifflements…) peuvent aussi être sous-estimés, les malades s’y étant habitués au fil des années. Parfois, ce sont au contraire ces symptômes et des épisodes « pseudo-infectieux » qui sont rapportés en priorité, souvent lorsque l’activité est limitée par ailleurs, de telle sorte que la dyspnée n’est pas perçue.   Difficultés du diagnostic   La question de l’asthme Le diagnostic de BPCO peut s’avérer difficile chez un sujet âgé auparavant non suivi sur le plan respiratoire, qui présente des manifestations bronchiques chroniques ou répétées. L’autre maladie respiratoire très fréquente dans la population est l’asthme(4). L’interrogatoire (du malade ou, en présence de troubles cognitifs, de l’entourage) joue ici encore un rôle majeur. Il doit chercher des antécédents dans l’enfance (bronchites à répétition, « bronches fragiles », rhinite, eczéma…), dans la famille (allergie, asthme), des manifestations paroxystiques et leurs facteurs déclenchants, d’autres stigmates d’allergie (rhinite)… L’âge de survenue des premiers symptômes est un critère diagnostique majeur. Si des asthmes tardifs authentiques existent réellement, ils sont relativement rares (85 % des asthmatiques au moins présentent leurs premiers symptôme avant l’âge de 40 ans) ; un interrogatoire attentif trouve souvent des symptômes anciens, volontiers méconnus(2). De son côté, le diagnostic « paraclinique » est rendu difficile par les limites de l’exploration fonctionnelle chez les sujets très âgés/fragiles(5) : limites liées à leur coopération et à la moindre fiabilité des valeurs normales. En effet, il n’existe qu’un nombre limité d’études sur de vastes populations de plus de 70 ans. Le diagnostic qui passe par la spirométrie est donc parfois difficile à réaliser. Des arguments indirects peuvent alors être recherchés (emphysème au scanner…). Enfin, l’évolution d’un asthme non pris en charge ou insuffisamment traité peut aboutir à un syndrome obstructif fixé, c'est-à-dire incomplètement réversible et donc impossible à distinguer d’une BPCO au plan purement fonctionnel respiratoire. Pour peu qu’un tabagisme plus ou moins important et ancien soit présent, la seule solution peut finalement être de conclure à une forme « frontière » ou « intriquée ». L’asthme à début tardif se présente aussi volontiers de cette manière (asthme à dyspnée continue, sévère, difficile)(2) et est plus souvent non allergique ; un bilan négatif sur ce plan ne permet donc pas de l’éliminer.   Autres diagnostics différentiels Les difficultés se poursuivent avec le nombre, croissant avec l’âge, d’autres diagnostics différentiels possibles. Les autres causes de toux chronique sont nombreuses chez le sujet âgé : asthme (qui apparaît toutefois rarement à cet âge), affections cardiovasculaires (insuffisance cardiaque gauche, inhibiteurs de l’enzyme de conversion), digestives (reflux gastro-oesophagien), neurologiques (troubles de déglutition), ORL (rhinosinusite chronique)… Lorsque la dyspnée est au premier plan, plusieurs diagnostics « non pneumologiques » doivent aussi être évoqués : insuffisance cardiaque gauche, à nouveau, mais aussi anémie, dysthyroïdie... Des pneumopathies médicamenteuses (amiodarone…) peuvent aussi être en cause. En bref, la non-spécificité des symptômes de la BPCO est encore plus grande chez le sujet âgé…   Déterminants du retentissement   Distension thoracique et dysfonction musculaire Dans la BPCO comme chez le sujet qui en est exempt, le niveau d’activité physique quotidienne est doté d’une grande valeur pronostique. Les deux principaux mécanismes responsables de la dyspnée et de la limitation des performances à l’exercice chez les malades atteints de BPCO sont la distension thoracique et l’atteinte de la musculature squelettique : la distension est la conséquence mécanique directe de l’obstruction bronchique. Elle augmente l’effort inspiratoire nécessaire pour mobiliser les volumes pulmonaires nécessaires, tout en plaçant les muscles respiratoires dans de mauvaises conditions mécaniques de fonctionnement ; la dysfonction des muscles striés est la conséquence du déconditionnement lié à la sédentarité et, peut-être, d’une inflammation systémique satellite de l’atteinte respiratoire (voir paragraphes suivants).   Sédentarité et comorbidités liées à l’âge Comme l’âge s’accompagne d’une sédentarité accrue et d’une fréquence élevée de comorbidités, principalement cardiovasculaires, néoplasiques, rhumatologiques, psychologiques (fréquence élevée des syndromes dépressifs), nutritionnelles, musculaires (fonte liée au vieillissement et à la réduction des ingesta)(2), la BPCO peut s’avérer minoritaire ou masquée dans le déterminisme du handicap ou de l’altération de la qualité de vie.   Inflammation systémique De plus, la BPCO elle-même est liée à une fréquence élevée de cardiopathies ischémiques, d’artériopathies, de dénutrition, d’ostéoporose, de syndromes dépressifs, d’anémie… Cette relation passe très probablement en grande partie par l’existence, chez 40 % environ des malades atteints de BPCO, d’une inflammation systémique dont les mécanismes ne sont pas totalement élucidés.   Importance d’une évaluation globale et individuelle   Évaluation de l’exercice Lorsqu’un test d’exercice est réalisable, il est éminemment souhaitable. Il peut s’agir simplement d’un test de marche de 6 minutes, qui appréciera la tolérance à l’effort. Des indices composites comme le BODE (BMI : index de masse corporelle ; obstruction : VEMS, dyspnée ; exercice : distance parcourue en 6 minutes) peuvent alors être calculés pour apprécier le pronostic. Parfois, une exploration maximale cardiorespiratoire à l’exercice peut être utile pour objectiver le niveau de limitation et en élucider l’origine respiratoire, cardiovasculaire ou musculaire. Conséquences extrarespiratoires L’évaluation doit être complétée par l’exploration des conséquences extrarespiratoires possibles de la BPCO, particulièrement fréquentes lors de l’avancée en âge (cardiovasculaire, ostéoporose, dénutrition, dépression…).