Options thérapeutiques dans la DA de l’adulte

  Une consultation avec un patient atteint d'eczéma est nécessairement longue : elle doit fournir l'information nécessaire, rechercher les maladies associées (asthme, rhume des foins, urticaire), entreprendre l’éducation pour un bon suivi du traitement.  Corticoïdes locaux,  inhibiteurs de la calcineurine topiques, éventuellement psychothérapie forment la base de celui-ci. Quand il est inefficace,  c’est parfois parce que la DA est trop sévère pour répondre à ces seuls traitements, mais il faut aussi suspecter un défaut d’adhésion à ce traitement qui est long et coûteux conduisant à la lassitude des malades.  Il faut alors recommencer le même discours et apporter toute l’aide psychologique nécessaire.  Les traitements systémiques sont nécessaires en cas d'eczéma étendu sévère mais aussi, pour M Deleuran pour les atteintes importantes de la face, des pieds et des mains. Ces traitements systémiques sont interdits en cas de grossesse. Les corticoïdes per os sont peu utilisés car la DA est une maladie chronique et même si la corticothérapie systémique marche vite et bien dans cette indication, elle expose au long cours à de nombreux effets secondaires (ostéoporose, hypertension, diabète, atrophie cutanée...). Parmi les autres approches, la ciclosporine procure une réponse rapide avec cependant quelques effets secondaires subjectifs (céphalées, tremblement des mains). La dose préconisée par l’auteur est de 2,5 à 5 mg/kg par jour. Les effets secondaires potentiels sont l’hypertension artérielle, l’atteinte hépatique, la défaillance rénale, ce qui incite à limiter la durée du traitement : ainsi une élévation de la créatinine sérique doit conduire à l’arrêt du médicament. L’azathioprine, traitement ancien et peu coûteux conserve les faveurs de M Deleuran. Il est efficace sur le prurit et donc sur le sommeil au prix tout de même de quelques effets secondaires : signes gastro-intestinaux (nausées, vomissements), cytopénie, augmentation des enzymes hépatiques. L’auteur le recommande néanmoins en première intention en cas d’indication de traitement systémique, chez l'adulte comme chez l'enfant, en débutant par une dose de 50 mg/j. Il faut être patient et attendre 8 semaines avant de juger de l'efficacité. Le méthotrexate, lui aussi très peu coûteux,  n’a (donc) fait l’objet que de très peu d’essais dans l’eczéma atopique. Cependant, une étude française publiée par C Goujon et coll. dans Eur J Dermatol en 2006 rapporte une amélioration de 70 % chez près de 75 % des patients au bout de trois mois.  Les risques  hépatiques et de cytopénie sont à considérer. Pour l'auteur ce traitement peut néanmoins être utilisé chez les sujets âgés. L’intérêt du  mycophénolate mofetyl (Cellcept®) a été peu évalué.  La réponse est bonne à la dose de 2 g/j mais dans un essai sur 10 patients, 2 ont eu une aggravation de leur DA et 1 a présenté une kératite herpétique. Le Cellcept est très cher mais il est remboursé en Europe. Il est tératogène et les autres effets secondaires concernent la sphère digestive et les cellules sanguines (leucopénie). Les ultraviolets ne sont pas utiles dans la DA sévère. Il est préférable de conseiller aux patients de s’exposer au soleil en été. En effet, les ultraviolets en cabine peuvent augmenter le prurit et l'érythème.   Y a-t-il une place pour les biothérapies ? Après avoir mentionné que lui-même obtenait depuis 5 ans avec le méthotrexate (à la même dose que dans le psoriasis) de bons résultats dans les DA sévères, et noté aussi que l'azathioprine peut déclencher une rosacée importante chez quelques patientes, Alain Taïeb a abordé le traitement de la DA sous l’angle des biothérapies, en s’appuyant sur un article publié le 22 juillet dernier dans New England Journal of Medicine et intitulé « The Path to Personalized Medicine » (le chemin à une médecine personnalisée), ce qui pour lui représente une évolution plus qu’une révolution. Les cibles potentielles pour une biothérapie dans la DA sont nombreuses : lymphocytes T, éosinophiles, cytokines, les IgE… Les essais restent peu nombreux et n’ont concerné qu’un faible nombre de patients. Ainsi, les anti IgE (omalizumab) sont efficaces dans l'asthme mais nous avons besoin d'études supplémentaires pour les utiliser dans la DA. Les anti lymphocytes T comme l'alefacept et l’efalizumab ont été testés sur très peu de patients sans conclusions formelles. Pour les anti IL4 et les anti IL13, une étude est en cours. Les anti IL5 pourraient avoir leur place dans le traitement de la DA au regard de leur efficacité dans le syndrome hyperéosinophile. Mais la meilleure option pourrait être selon le Docteur Simon (Berne, Suisse) un traitement par les anti lymphocytes B c'est-à-dire le Rituximab. Au bout de 2 injections, les signes de DA diminuent, tous les patients sont améliorés en 4 à 8 semaines. A l'examen histologique, la spongiose, l'acantholyse et l'infiltrat dans le derme composé de lymphocytes B et de lymphocytes T s'améliorent. C’est le traitement le plus prometteur.