Pneumonie aiguë communautaire : quand faut-il s’en méfier ?

Une pneumonie aiguë communautaire est définie par une infection respiratoire basse acquise en milieu extra-hospitalier (ou dans les 48 premières heures d’hospitalisation). Malgré le respect des critères d’hospitalisation et des règles d’antibiothérapie, certaines pneumonies aiguës communautaires évoluent défavorablement. Méthodologie Dans cet article, 500 dossiers consécutifs de patients hospitalisés pour une pneumonie aiguë communautaire dans le service du Veterans Affairs Medical Center de Louisville (Kentucky, États- Unis) ont été étudiés. Un comité pluridisciplinaire a déterminé rétrospectivement l’évolution clinique et les causes d’évolution défavorable. Une évolution clinique défavorable était définie par au moins un des trois critères suivants : – décompensation respiratoire aiguë nécessitant une ventilation invasive ou non-invasive ; – décompensation hémodynamique nécessitant l’utilisation de macromolécules, vasopresseurs ou de procédures invasives ; – décès dans les 28 jours suivant l’admission. Les causes d’évolution défavorable en rapport avec la pneumonie aiguë communautaire étaient : une pneumonie extensive ; une greffe infectieuse à distance ; un sepsis sévère et une réponse inflammatoire systémique entraînant une arythmie cardiaque, un infarctus du myocarde ou la détérioration de comorbidités de type diabète. Les évolutions défavorables non en rapport avec la pneumonie aiguë communautaire étaient : une complication liée à la prise en charge médicale (infection nosocomiale, pneumothorax iatrogénique, une colite à Clostridium difficile) et la détérioration de comorbidités (progression néoplasique, hémorragie digestive). Résultats Treize pour cent des patients avaient une évolution défavorable au décours de l’hospitalisation : décompensation respiratoire (8 %), décompensation hémodynamique (2%) et décès dans les 28 jours (7 %). L’évolution défavorable était en rapport avec la pneumonie aiguë communautaire pour 54 patients (81 % des évolutions défavorables) : sepsis sévère (33 %), infarctus du myocarde (28 %), pneumonie extensive (19 %), insuffisance cardiaque (9%) et arythmie cardiaque (4%). L’évolution défavorable n’était pas en rapport avec la pneumonie aiguë communautaire pour 9patients (13%). L’évolution défavorable était précoce dans les cas liés à la pneumonie aiguë communautaire (en moyenne dans les 3 jours). Les sepsis sévères apparaissaient pour 50 % dans les 24 premières heures et pour 90 % dans les 72 premières heures. Les évolutions défavorables non en rapport avec la pneumonie aiguë communautaire étaient plus tardives, notamment associées aux pneumopathies nosocomiales. Facteurs prédictifs Les facteurs prédictifs associés à une évolution défavorable étaient un âge supérieur à 65 ans, un antécédent d’insuffisance cardiaque et la présence à l’admission d’une hypotension, hypoxie (PO2 < 60 mmHg), acidose (pH < 7,35), hypothermie (< 36,5 °C), thrombopénie (< 100 000 cell/l) ou d’un épanchement pleural. Quatre-vingtdix pour cent des patients ont reçu une antibiothérapie empirique en accord avec les recommandations internationales. L’âge, les antécédents d’insuffisance cardiaque, une pleurésie et des critères de gravité à l’entrée sont associés à une fréquence accrue d’évolution défavorable. Commentaires Les principales limites de cette étude sont le caractère rétrospectif, l’absence de standardisation de la prise en charge initiale et la démographie de la population, essentiellement masculine (98 %), âgée (moyenne de 70 ans) avec de nombreuses comorbidités. Cependant, la description précise des caractéristiques cliniques, radiologiques, microbiologiques et la recherche systématique des causes d’évolution défavorable dans cette large cohorte de cas non sélectionnés permet de tirer quelques enseignements. • L’évolution d’une pneumonie aiguë communautaire prise en charge en hospitalisation est habituellement favorable (87 % d’évolution favorable pour cette population âgée avec comorbidités. • L’évolution défavorable survient essentiellement dans les 72 premières heures, justifiant d’une surveillance stricte et de thérapeutiques additionnelles si nécessaire. • Les facteurs prédictifs d’évolution défavorable doivent être recherchés. • Le sepsis sévère, les complications cardiaques et une pneumonie extensive sont les principales causes d’évolution défavorable. • La pneumonie nosocomiale est la cause la plus fréquente d’évolution défavorable non liée à la pneumonie aiguë communautaire. Connaître et dépister les causes d’évolution défavorable est un élément essentiel de la prise en charge hospitalière de la pneumonie aiguë communautaire.