Tumeurs parotidiennes : diagnostic, traitement et complications post-opératoires

Le traitement des tumeurs parotidiennes malignes est en règle chirurgical. Le bilan diagnostique et pronostique vise à préciser la malignité de la tumeur et son extension, notamment loco-régionale. A cet égard, les performances des diverses approches méritent d’être précisées, tout autant que les complications post-opératoires. Une étude rétrospective (1) a comparé les résultats obtenus avec l’examen clinique, l’IRM et la cytoponction, en terme de rapport de vraisemblance (RV). Entre 2002 et 2007, ont été inclus 138 patients chez lesquels a été réalisée une parotidectomie. Divers signes cliniques de malignité ont été définis : atteinte du nerf facial, fixité de la lésion, extension à la peau, croissance rapide, présence d’une adénopathie satellite. La même démarche a été adoptée avec l’IRM : densité du signal en séquence T2, architecture interne et indice de diffusion. L’étude histologique a permis de distinguer 4 groupes : malignité certaine, lésion suspecte, lésion bénigne ou non significative. Au total,  la prévalence des cancers parotidiens, au sein de cette cohorte a été estimée à 29 %. Le RV a été de : 1) 4,66 pour l’examen clinique, soit une probabilité post-test de cancer  (PPTC) de 66 %) ; 2) 15,38 pour l’IRM, soit une PPTC de 86 % ; 3) 5,67 pour la cytoponction, soit une PPTC de 70 %. La combinaison des trois a abouti à une PPTC de 98 %. L’intérêt diagnostique de l’IRM dans les tumeurs parotidiennes a été confirmé par une autre étude rétrospective (2), dans laquelle ont été inclus 93 patients, dont 47 de sexe masculin (2003-2006), qui ont tous subi une parotidectomie, l’âge moyen au moment de l’intervention étant de 53,5 ans (extrêmes, 2-85 ans). Le bilan préopératoire a reposé sur diverses techniques d’imagerie : sialographie (n=3), tomodensitométrie (n=24), échographie (n=32), IRM (n= 49). L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a conduit in fine à la mise en évidence de tumeurs bénignes (n=62), malignes (n=30) ou indéterminées (n=1). Les performances diagnostiques de l’IRM toutes modalités d’examen confondues, par rapport à l’étude histologique, ont été les suivantes : 1) sensibilité = 79 % ; 2) spécificité = 100 % ; 3) valeur prédictive positive = 100 % ; 4) valeur prédictive négative = 89 %. Une discordance entre les résultats de l’imagerie et ceux de l’étude anatomopathologique n’a concerné que 4,3 % des cas, ce qui pourrait justifier d’une cytoponction. De fait, face à une tumeur parotidienne, l’IRM semble être l’examen de référence à demander en priorité dans le bilan préopératoire, notamment depuis l’utilisation de nouvelles séquences. Ces résultats doivent être confirmés sur une plus grande échelle, en sachant qu’il importe aussi de préciser les séquences de diffusion optimales. Une troisième étude (3) elle aussi rétrospective, s’est fixée comme objectif de déterminer les facteurs pronostiques et la probabilité de la survie chez 102 malades atteints d’un cancer primaire de la parotide. Au total, entre 1987 et 2007, 1100 parotidectomies ont été réalisées, dont 172 du fait d’un cancer primitif de la parotide. Les données anatomopathologiques ont fait l’objet d’une relecture. Les métastases intraparotidiennes et les lymphomes (n=70) ont été exclus. La méthode de Kaplan-Meyer a permis de calculer la probabilité de survie, la comparaison des différents facteurs pronostiques reposant sur un test du log-rank. Cette analyse statistique a porté in fine sur 102 cas (sex ratio H/F = 0,84 ; âge moyen, 64 ans), avec un recul médian de 87 mois. Certains signes cliniques ont été associés à la malignité des lésions parotidiennes : masse dure (48 %), paralysie faciale (21 %), adénomégalie (11,5 %), invasion cutanée (5,5 %). La sensibilité de l’étude histologique extemporanée a été estimée à 91,5 %, la concordance avec le diagnostic anatomopathologique définitif étant de 55 %. La prévalence des tumeurs de haut grade a été évaluée à 76 %. L’intervention chirurgicale a été majoritairement (90 %) une parotidectomie totale, souvent associée à un évidement cervical (70 %) et secondairement à une radiothérapie (72 %). Des métastases occultes ont été détectées dans 15 % des cas. Sur le plan pronostique, les probabilités de survie globale, survie spécifique ou absence de récidive à 5 ans, ont été respectivement évaluées à 71 %, 77 % et 68 %. Les facteurs pronostiques ont été les suivants : grade et taille de la tumeur (respectivement p<0,001 et p=0,001), le stade pTNM (p=0,002) et la résection d’au moins une branche du nerf facial. En conclusion, dans les tumeurs parotidiennes malignes de haut grade, la probabilité de survie est conditionnée par la stratégie thérapeutique, la plus efficace combinant parotidectomie totale, curage ganglionnaire et radiothérapie adjuvante. Une quatrième étude (4) cette fois prospective, a évalué l’intérêt d’une recherche précoce et systématique du syndrome de Frey dans les suites d’une parotidectomie réalisée pour une lésion maligne ou bénigne. Ce syndrome se caractérise par une rougeur, une chaleur et une sudation paroxystiques de la région parotidienne, en particulier au moment des repas, sous l’effet de la mastication. Il est en rapport avec l’atteinte du nerf auriculo-temporal. Cette étude de cohorte a inclus des patients qui ont tous subi une ablation totale d’une parotide. Un questionnaire a été rempli par tous les participants, afin de prendre en compte les signes fonctionnels même mineurs. Un test de Minor a été systématiquement pratiqué chez 28 malades, afin d’objectiver l’hypersudation et sa surface au sein du territoire cervical homolatéral à l’intervention chirurgicale. Au terme d’un recul moyen de 17 mois, le test s’est avéré positif chez un patient sur quatre, la surface de la zone touchée étant en moyenne de 19,4 cm2. Aucun d’entre eux n’avait consulté du fait de ces symptômes. La préservation du système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) a été plus souvent observée en l’absence du syndrome de Frey, mais le traitement n’a eu aucun impact sur sa fréquence, qu’il s’agisse du curage ganglionnaire ou encore d’une radiothérapie. Deux malades seulement ont consulté secondairement pour bénéficier d’une injection de toxine botulinique.