Quelques particularités des allergies oculaires de l’enfant

L'approche commune par l’ophtalmologiste et/ou l’allergologue L’examen de l'enfant souffrant d’une allergie oculaire présente quelques particularités. II doit être systématique et adapté selon l’âge verbal ou préverbal du jeune patient. Il convient de mettre l'enfant en confiance, sur les genoux de sa mère selon l’âge, avant de pratiquer les explorations allergologiques (tests) ou ophtalmologiques (visuelles et oculomotrices). On recherche les antécédents personnels et familiaux d'atopie, le début des symptômes, l’environnement de l’enfant, l’évolution en fonction des saisons. La consultation du carnet de santé permet de retrouver des épisodes fébriles récents ou des maladies infantiles pouvant influer sur la surface oculaire. Chez les plus jeunes, en âge préverbal, on interrogera les parents. L'enfant ne se plaindra pas de prurit. En revanche, il se frottera les yeux. Parfois, l'enfant clignera fréquemment des yeux sans raison apparente ou, au contraire, il se plaindra de douleurs oculaires. Tout signe inhabituel devra attirer l'attention du praticien. On questionnera aussi les parents sur son comportement visuel à la recherche d'une amblyopie. On vérifiera les traitements oculaires ou par voie générale utilisés. Les notions d'automédication et de corticodépendance doivent, le cas échéant, être recherchées. L’examen par l’ophtalmologiste Le praticien étudie l'oculomotricité, les reflets cornéens et pupillaires. • L’examen doit apprécier l’acuité visuelle de près et de loin en binoculaire et en monoculaire si I'enfant est en âge verbal ou peut reconnaître des dessins sur des échelles d'acuité visuelle pédiatriques. II permet d'éliminer une anomalie de réfraction (prés de 20 % de la pathologie ophtalmologique de l’enfant de moins de 6 ans) pouvant entraîner un clignement oculaire fréquent, ce qui peut simuler une symptomatologie allergique oculaire. Pour les enfants plus jeunes ne pouvant pas répondre à un test d'acuité visuelle, l’évaluation sera réalisée grâce à l’étude du comportement visuel. Pour des cas plus spécifiques, on peut recourir à certains tests du regard préférentiel ou de potentiels évoqués visuels. Quels que soient les résultats de l'examen, il est aussi important de contrôler la réfraction par un examen avec dilatation par collyre cycloplégique (Atropine®, Skiacol® et non Tropicamide® qui présente un effet cycloplégiant insuffisant). On évalue ainsi le retentissement visuel de la maladie allergique en cas de forme sévère d'allergie oculaire comme la kératoconjonctivite vernale, sachant que le risque d'amblyopie est particulièrement présent en cas de déprivation visuelle avant 6-7 ans. Papilles géantes des kératoconjonctivites vernales.    • Un examen à la lampe à fente (ou biomicroscope) doit être réalisé. Chez le plus jeune enfant, on utilise une lampe à fente portable. Cela permet d'examiner le segment antérieur de l’oeil comprenant la surface oculaire avec la conjonctive et la cornée, et d'apprécier l’hyperhémie conjonctivale en intensité et en localisation. Dans la conjonctivite aiguë saisonnière, l’hyperhémie est repartie régulièrement sur toute la surface conjonctivale. S'il existe une prédominance au limbe scléro-cornéen, il faut craindre une atteinte cornéenne à type de kératite ou une forme limbique de kératoconjonctivite vernale.  • L'éversion des paupières supérieures, plus délicate chez l'enfant, permet de visualiser les papilles conjonctivales qui sont modérément hypertrophiées dans les conjonctivites saisonnières et perannuelles. Elles sont souvent dites géantes (supérieures à 1 mm) dans la kératoconjonctivite vernale de forme palpébrale. Un eczéma des paupières est le plus souvent en relation avec une dermatite atopique. Une atteinte cornéenne (kératite ponctuée, ulcère ou plaque vernale, cicatrices et néovascularisation) signe la présence dune kératoconjonctivite vernale sévère. La prise du tonus oculaire et l'examen de la papille optique sont nécessaires chez I'enfant (de réalisation parfois difficile) sous corticoïdes locaux dans le cadre d’une forme sévère d'allergie (vernale). Les enfants sont en effet susceptibles de développer une hypertonie oculaire cortisonique pouvant évoluer vers un glaucome. L’examen par l’allergologue   Les allergies en fonction de l’âge La marche allergique désigne l'évolution de la maladie allergie dans le temps. La dermatite atopique et les allergies alimentaires prédominent jusqu'à 3 ans. L'asthme apparaît à partir de 2-3 ans et la rhinoconjonctivite vers 5-6 ans. Les allergènes en cause sont souvent les allergènes alimentaires (trophallergènes) : lait de vache, arachide, blanc d’oeuf, moutarde et poisson. Après l’âge de 3 ans, I'allergie à l’arachide devient l’allergie alimentaire la plus fréquente. Parmi les pneumallergènes, ce sont surtout les acariens qui sont surtout retrouvés, puis les pollens et les phanères de chat. Le bilan allergologique • Les prick-tests (explorant I’allergie immédiate) peuvent se faire dès le plus jeune âge. Du fait de manque de place sur les bras, les tests sont réalisés dans le dos. Les prick-tests peuvent être répétés pour les pneumallergènes et les trophallergènes tous les 2 à 3 ans sans risque, surtout en cas d'atopie familiale. La spécificité et la valeur prédictive négative sont excellentes pour les trophallergènes natifs (produits frais). Les prick-tests aux pneumallergènes (acariens, pollens, phanères de chat...) sont bien standardisés. Des prick-tests positifs témoignent d'une sensibilisation IgE et non automatiquement d’une allergie clinique avérée. L’enquête allergologique avec prick-tests doit être confrontée à la clinique surtout chez l’enfant en raison de la fréquence des faux négatifs. Le dosage des IgE sériques spécifiques, des tests de provocation conjonctivaux peuvent compléter le bilan en cas de discordance avec la clinique. • Les patch-tests (explorant I'allergie non immédiate) peuvent également être réalisés, surtout pour tester les allergènes de contact classiques. On peut réaliser également des patchs aux acariens et à certains aliments comme le lait de vache, etc. Ces derniers ne sont pas standardisés et on évite de les répéter trop fréquemment car il existe un risque de sensibilisation. • Le test de provocation conjonctival peut être réalisé chez l’enfant sous stricte surveillance, de préférence en présence d’un binôme allergologue-ophtalmologue. Deux protocoles ont été mis au point : hospitalier et ambulatoire.   La prise en charge thérapeutique Nous ne reprendrons pas les traitements de chaque forme clinique d’allergie oculaire. Le praticien sera attentif à l’âge minimal autorisé pour la prescription des traitements antiallergiques locaux et généraux. L’information de l’enfant et des parents est indispensable quant à la prescription des examens et des traitements. Il ne faut pas négliger le nécessaire soutien psychologique des formes chroniques et/ ou sévères, en particulier en cas de kératoconjonctivite vernale, au vu des complications et de l'impact souvent important de la maladie. L’éducation du patient doit être développée dans ce domaine.   Conclusion L'examen allergologique et ophtalmologique de l'enfant doit être rigoureux, systématique et complet. Il nécessite dans les deux cas du temps pour mettre en confiance le patient et obtenir une meilleur coopération. L'examen de l'enfant doit être adapté en fonction de l’âge (préverbal ou verbal). L'âge du patient est un critère essentiel pour apprécier les éléments diagnostiques, évolutifs et pronostiques de l’allergie oculaire. Le diagnostic étant posé de façon précise et la forme clinique identifiée, le traitement spécifique pourra être mis en place. L'impact sur la qualité de vie et sur la scolarisation de l'enfant doit être pris en compte tout comme le retentissement familial de la maladie oculaire. La coopération entre l’allergologue et l’ophtalmologiste est indispensable.