Les EFR en allergologie

Le bilan allergologique respiratoire ne se résume pas à la réalisation et à l’interprétation des tests allergiques cutanés. Une importante partie du bilan réside dans la prévention et le dépistage des maladies atopiques. L’asthme est considéré actuellement comme une des plus fréquentes affections chroniques et son incidence ne cesse d’augmenter avec le temps (figure 1). Par son dépistage et donc sa prise en charge précoce, sa gravité est nettement diminuée et son pronostic amélioré. Dans ce contexte, l’allergologue et plus particulièrement le pneumo-allergologue est amené, à côté d’une anamnèse et d’un examen clinique bien conduit, à réaliser des tests fonctionnels respiratoires à but diagnostique, mais également dans le cadre du suivi. Le diagnostic d’asthme se pose sur la base de symptômes cliniques évocateurs, d’un terrain familial et personnel favorisant et d’une évaluation fonctionnelle respiratoire. Rappelons que près de 80 % des asthmes sont légers ou intermittents. Figure 1. Répartition de l’asthme selon la sévérité.   La spirométrie et la boucle débit-volume C’est un examen simple et peu coûteux, réalisable à partir de l’âge de 5 ans. Avant cet âge, d’autres tests, comme la mesure des oscillations forcées, permettent une évaluation fiable mais restent peu réalisés en pratique courante. Il existe différents types de spiromètres. Les premiers spiromètres étaient à cloche et permet tait une mesure du volume d’air respiré par variation d’une colonne d’air, dont le volume était connu. Aujourd’hui sont utilisés plus couramment les pneumotachographes qui permettent de mesurer le débit aérique par la variation de pression engendrée dans un conduit de volume connu (effet Venturi). La calibration quotidienne est indispensable. Il est important également de s’assurer de la faisabilité et de la reproductibilité de la manœuvre par le patient. En effet, il s’agit d’obtenir la meilleure valeur de débit que le patient sait réaliser. Une mesure sous-maximale peut conduire à une interprétation erronée d’un test, ce dernier pouvant alors être qualifié à tord de pathologique. • La spirométrie permet de mesurer le VEMs (volume maximal expiré en une seconde), la capacité vitale lente (CVL) et la capacité vitale forcée (CVF). Le VEMs correspond au volume d’air maximal qu’une personne peut expirer durant la première seconde d’expiration après inspiration complète. Il est exprimé en pourcentage d’une norme et en conditions BTPS. Il doit être supérieur à 80 % de cette norme calculée pour l’âge, la taille, le poids et l’ethnie. Le calcul de l’indice de Tiffeneau (VEMs/CVL) diagnostique l’obstruction bronchique s’il est inférieur à 70 %. La morphologie de la boucle débitvolume va permettre de détecter la forme concave caractéristique du trouble ventilatoire obstructif apportant une orientation diagnostique. Il permet également de différencier les autres atteintes respiratoires comme les syndromes restrictifs ou mixtes. • Le test de réversibilité aux bronchodilatateurs à courte durée d’action doit être réalisé pour tout examen diagnostique (figure 2). Il nécessite un arrêt d’au minimum 4 heures des bronchodilatateurs de courte durée d’action (salbutamol, albutérol, ipratropium) et de 12 heures des bronchodilatateurs à longue durée d’action (salméterol, formotérol). Il est également recommandé de ne pas fumer une heure avant le test. La spirométrie est contrôlée 10 à 15 minutes après inhalation de 200 à 400 µm de salbutamol selon l’âge (ou l’équivalent en terbutaline). Figure 2. Spirométrie objectivant un test de réversibilité positif.   Le test de provocation bronchique à la métacholine L’épidémiologie de l’asthme indique que 80 % des asthmes ont une fonction respiratoire normale. La spirométrie ne permet donc pas un diagnostic de certitude dans ces asthmes légers. Devant des symptômes fréquents, atypiques et invalidants, le test de provocation bronchique à la métacholine permet de renforcer une suspicion clinique. Il explore l’une des caractéristiques de l’asthme : l’hyperréactivité bronchique non spécifique. Il consiste en l’inhalation de doses croissantes d’un équivalent cholinergique qui va, chez les personnes prédisposées, induire un bronchospasme modéré mais quantifiable. Il n’est réalisé en général que chez les patients ayant une spirométrie normale. Ce test est contre-indiqué en cas d’instabilité cardio-respiratoire au sens large (infarctus récent, HTA mal contrôlée, AVC récent, infection respiratoire intercurrente, VEMs < 70 %...). Il est diagnostiqué si une dose de métacholine ≤ 1 500 g (voire 3 100 g chez le sportif de haut niveau ou en cas de suspicion d’asthme professionnel) induit une chute du VEMs de plus de 20 %.   L’exploration de l’inflammométrie L’asthme est une maladie inflammatoire. Les asthmes allergiques présentent dans la plupart des cas un profil d’inflammation éosinophile. Les asthmes intrinsèques et les asthmes sévères peuvent voir leur profil inflammatoire ne plus correspondre à une inflammation neutrophile. La réalisation de la mesure de la fraction expirée du NO, si elle est élevée, peut être évocatrice d’une inflammation éosinophile, et donc d’un asthme. La mesure du NO exhalé est une mesure simple qui peut apporter une aide pour améliorer le contrôle de l’asthme, prévenir les exacerbations et adapter les doses de corticoïdes inhalés. Néanmoins, la place de ce test est encore mal définie, voire controversée. De plus, il n’est pas remboursé actuellement en pratique courante. L’inflammométrie peut être également explorée par l’analyse des expectorations induites, qui peuvent retrouver un certain degré d’hyperéosinophilie.   EFR et exploration d’une rhinite La rhinite allergique est considérée comme un facteur de risque indépendant d’asthme. Quatre-vingts pour cent des asthmes est associé à une rhinite. Il est donc important d’interroger les patients sur l’existence des symptômes d’asthme, même intermittents. Compléter l’exploration par la réalisation d’une spirométrie permet de s’assurer, en particulier chez les patients peu symptômatiques ou peu conscients de leurs symptômes, de la présence d’un asthme sous la forme d’un trouble ventilatoire obstructif.   EFR et diagnostic d’asthme Classiquement, un diagnostic d’asthme est posé sur la base de l’anamnèse et des antécédents personnels et familiaux d’atopie. Une spirométrie avec test de bronchodilatation est réalisée, ainsi qu’une pléthysmographie permettant d’évaluer le degré de distention (figure 3). En cas de test normal, il peut être complété par la réalisation (après arrêt des traitements inhalés) d’un test de provocation bronchique à la métacholine. Le bilan d’un asthme comprendra également la réalisation des tests allergiques cutanés aux principaux pneumallergènes.   Figure 3. Cabine de pléthysmographie.   EFR et suivi d’un asthme Un asthme doit être équilibré. Les critères de stabilité d’un asthme sont définis selon le GINA. L’obtention d’une spirométrie normale est indispensable (VEMs > 80 % et indice de Tiffeneau > 70 %). Le patient ne doit pas présenter de limitation dans sa vie quotidienne, ni de symptômes nocturnes. Il doit avoir recours aux bronchodilatateurs à courte durée d’action (moins d’une fois par semaine). En l’absence d’obtention de ces critères, après contrôle des facteurs aggravants comme les allergies, les infections, le tabagisme, l’inhalation d’irritants, le reflux gastro-œsophagien, le traitement doit être majoré jusqu’à obtention du contrôle. Selon les recommandations de la Société de pneumologie de langue française, la spirométrie sera contrôlée tout les 3 mois jusqu’à obtention du contrôle. Après, le contrôle se fera tous les 6 mois à 1 an en cas de corticothérapie inhalée à dose faible à moyenne (100-500 g/j d’équivalent béclométhasone dipropionate HFA) et tous les 3 à 6 mois en cas de corticothérapie inhalée à dose élevée (> 500 g/j d’équivalent béclométhasone dipropionate HFA). Le test de provocation bronchique à la métacholine n’a pas sa place dans le suivi de l’asthme. Par contre, la mesure de la fraction expirée du NO permettrait de confirmer avec plus de certitudes la stabilité d’un asthme et donc, après obtention du contrôle, de diminuer progressivement le traitement de fond jusqu’à obtention d’un traitement minimal efficace.   Asthme et allergie alimentaire La présence d’un asthme, même léger est un facteur de risque de réaction sévère en cas d’allergie alimentaire. Les tests de provocation alimentaire devront donc être réalisés avec autant de prudence. L’obtention d’un contrôle maximal de l’asthme, avant réalisation de ce test, est un pré-requis obligatoire.   Conclusion L’asthme n’est pas cette maladie « qui siffle » ou qui essouffle, elle est une entité physiopathologique complexe mêlant hyperréactivité bronchique, inflammation et remodelage des voies aériennes. Le diagnostic est établi à partir de symptômes cliniques et d’une évaluation fonctionnelle respiratoire rigoureuse. Poser un diagnostic d’asthme a des conséquences sociales pour le patient, qu’il soit enfant ou adulte, et ne peut être réalisé à la légère. Il nécessite d’autant plus un suivi et une adaptation constante du traitement. La spirométrie est un examen simple, mais nécessite une expertise et une maîtrise théorique et technique indispensables à la pose du diagnostic d’asthme et à la réalisation du suivi adéquat. Elle permet avec la pléthysmographie l’exclusion de toutes les pathologies autres des voies aériennes et s’inscrit dans une démarche de diagnostic différentiel.   Pour en savoir plus • Com-Ruelle L, Crestin B, Dumesnil B. Programme d’actions, de prévention et de prise en charge de l’asthme 2002-2005. Ministère de la santé. Rapport CREDES n°1290, février 2000. • GINA, Global strategy for asthma management et prevention, Updated 2012, www.ginasthma.org.