La gestion des urgences en cabinet d'allergologie

Le contexte et les symptômes à risque Dans quelles circonstances gérer une urgences en cabinet ? • Lors des tests cutanés (pricktests, intradermoréaction) (figures 1 et 2), début par un prurit palmo-plantaire, érythème et œdème du visage, associé à une tachycardie, des douleurs abdominales, une agitation. Traiter rapidement avec la pose d’une voie veineuse périphérique (VVP) et de l’adrénaline en titration, la poursuite de la prise en charge est faite par le SMUR (service médical d’urgence et de réanimation), puis en réanimation avec de l’adrénaline à la seringue électrique (une douzaine d’heures). • Lors d’immunothérapie, aux venins d’hyménoptères en particulier.    Figure 1. Tests cutanés à l'amoxicilline.                             Figure 2. Réaction généralisée aux tests cutanés à l'amoxicilline. Quelles urgences peut-on rencontrer ? Pour quels symptômes ? Le malaise vagal En général, le patient sent le malaise arriver avec une bouffée de chaleur, « des jambes en coton et un voile noir qui passe devant les yeux », jusqu’à une impression de mort imminente : il devient pâle, il est bradycarde et sa tension artérielle chute. Il peut présenter des sueurs et avoir une sensation de mort imminente. – Le malaise vagal peut survenir à tout âge. – Ce n’est pas grave mais très impressionnant. – Ce n’est pas un problème allergique ! – Qu’est-ce que le malaise vagal ? Il s’agit d’une stimulation excessive du système sympathique qui entraîne une bradycardie et une hypotension. – Les causes : des facteurs physiques (comme une douleur plus ou moins violente, une chaleur incommodante, un effort intense, la station debout prolongée) ou psychologique comme un stress important ou une émotion forte. – Le traitement : allonger le patient, surélever ses jambes et maintenir la position au minimum un quart d’heure. Ensuite, relever en deux temps, asseoir le patient jambes pendantes puis le faire se lever. Si récidive, rallonger et répéter la manœuvre. Les réactions allergiques Ce sont des réactions immunologiques pathologiques lors du contact renouvelé avec l’antigène. Elles sont la conséquence de la dégranulation des mastocytes. Elles sont rares lors de la pratique des tests cutanés au cabinet, mais existent(1). L’urticaire généralisée On dit qu’il y a urticaire généralisée devant l’apparition d’une éruption papulo-érythémateuse localisée ou généralisée, prurigineuse, fugace et mobile, ne s’effaçant pas à la vitropression, et qui peut être associée à un œdème. • L’œdème ou angio-œdème correspond à une extravasation extravasculaire au niveau du derme et de l’hypoderme, il ne constitue pas un signe de gravité sauf en cas de localisation laryngée. • L’œdème de Quincke : le patient présente une dyspnée inspiratoire bruyante, une dysphonie et/ou une dysphagie, associée ou non à un angio-œdème de la langue, de la luette, du visage ou du cou : ces signes correspondent à un œdème laryngé avec un risque potentiel d’asphyxie. Le bronchospasme isolé C’est une contraction des fibres musculaires lisses péribronchiques, associée à une hypersécrétion bronchique entraînant une détresse respiratoire aiguë. Le bronchospasme est le symptôme le plus fréquent chez l’enfant(2). Le choc anaphylactique C’est un trouble hémodynamique grave. C’est la manifestation la plus grave de l’anaphylaxie, associant des signes cutanéo muqueux, cardio-vasculaires, respiratoires, digestifs et neurologiques à des degrés divers, mettant en jeu le pronostic vital(3,4) (encadré). En pratique Matériel indispensable au cabinet pour gérer ces urgences – Un tensiomètre – Un stéthoscope – Une chambre d’inhalation (figure 3) – Des protocoles écrits – Des gants Figure 3. Chambre d'inhalation. Matériel qui peut être utile en plus (surtout si le SMUR est éloigné) – Masque à haute concentration/masque à aérosol (mais nécessite d’avoir une bouteille d’O2) (figure 4). – BAVU (ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle). – Matériel de perfusion : un garrot, des cathlons, une ligne de perfusion, un soluté de remplissage type sérum physiologique 250 ml (cristalloïde) (figure 5). – Canule de Guédel, qui permet la libération des voies aériennes supérieures. – Extracteur d’O2. – Pour surveillance : saturomètre (pouls et saturation). – Débimètre de pointe. Figure 4. Masque à haute concentration/masque à aérosol. Figure 5. Matériel à perfusion. Médicaments indispensables au cabinet • L’adrénaline ++++ (en stylo auto-injectable de préférence au cabinet, évite les erreurs dans l’urgence). • 3 types AIA (auto-injecteur d’adrénaline) : Anapen®, Epipen®, Jext®. Posologie : – adultes/adolescents et enfants > 25 kg : 0,3 mg/0,3 ml ; – enfants entre 7,5 et 25 kg : 0,15 mg/0,3 ml. Possibilité d’utiliser l’adrénaline 1 mg/1 ml à diluer à 10 ml pour obtenir une seringue de 10 ml contenant 0,1 mg d’adrénaline par ml. • Bronchodilatateur type bêta-2-mimétique (spray ou solution pour inhalation) d’action brève : – bêta-2-mimétique pour inhalation : salbutamol ou terbutaline ; posologie : 5 à 10 mg par nébulisation ; – bêta-2 inhalé en spray d’action rapide : salbutamol ; – délai d’action rapide et durée d’action 4 à 8 h. • Antihistaminique H1 : per os (lyoc ou comprimé). • Corticoïdes : per os (orodispersibles ou comprimés). Médicaments supplémentaires utiles • Anticholinergique, antihistaminiques (solution pour inhalation) : • Ipratropium bromure : Posologie : – adulte : 0,5 mg – enfant : 0,25 mg ; – antihistaminique H1 injectables, – corticoïdes injectables, – oxygène. Comment organiser le cabinet ? – Prévoir un tiroir ou un en droit spécifique et identifié « urgences », accessible facilement et rapidement, y ranger : – le matériel, – les médicaments. • Les protocoles simples et clairs, adaptés au matériel disponible au cabinet. • Différencier les protocoles adultes et enfants pour éviter les confusions. • Une feuille de matério- et de pharmacovigilance (penser à vérifier le bon fonction nement du matériel et les péremptions des médicaments au moins une fois par mois !). • Les numéros d’urgence (15/112). • Réaliser un listing des dis positifs et des médicaments utilisables et disponibles au cabinet en cas d’urgence. Les protocoles Le malaise vagal : – Allonger et surélever les jambes. – Laisser dans cette position 20 min. – Relever ensuite en deux temps : assis sur le bord de la table puis debout. L’urticaire généralisée : – Antihistaminique per os (lyoc++++). – Corticoïde per os. – Surveillance clinique, TA, saturation. Le bronchospasme isolé : • Position semi-assise. • Aérosol : – soit bêta-2-mimétique 10 bouffées dans chambre d’inhalation (plus pratique d’utilisation que le spray en cas de grosse dyspnée) ; – soit nébulisation avec masque associant bêta-2 mimétique ± ipratropium bromure, avec 02 minimum 6 l/min (on peut monter le débit pour que ça nébulise), à renouveler en continu jusqu’à l’arrivée des moyens médicalisés. • Appel 15. • Si pas d’amélioration rapidement ou dégradation : adrénaline IM. • Antihistaminique per os. • Corticoïdes per os. • Si possible pose voie veineuse périphérique (VVP) avec du sérum physiologique et thérapeutique IV si impossibilité per os. • Surveillance pouls, TA, saturation. L’adrénaline par voie intraveineuse n’est pas recommandée en première intention, mais en présence d’une équipe médicale entraînée, avec surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la saturation et le monitoring de la pression artérielle non invasive (PNI)(5). Astuces • Un pouls perceptible en radial indique que la tension artérielle systolique est ≥ 8. • Attention !!! Penser à compléter les médicaments manquants et le matériel après leur utilisation en cas d’urgence. Conclusion Les urgences existent au cabinet de l’allergologue lors de tests cutanés ou de désensibilisation. Il faut avoir un endroit pratique, accessible et organisé pour le matériel et les médicaments afin de les gérer. Il faut écrire les protocoles clairs en fonction de l’équipement du cabinet. Le malaise vagal est très impressionnant mais il n’est pas grave. L’adrénaline sous forme d’AIA est indispensable.