Comprendre le bilan vocal

Nous proposons donc ici un bilan pragmatique et à portée de tous : médecins ORL, phoniatres et orthophonistes, sans équipement excessivement coûteux ou complexe. Il va sans dire que ce bilan ne prétend  pas à l’exhaustivité. Nous avons dû sélectionner certaines épreuves et en éliminer arbitrairement d’autres, afin d’en recueillir l’essentiel pour obtenir un bilan pertinent et facile d’accès en tout point. Qu'est-ce qu'un bilan de la voix ? Les éléments qui constituent le bilan de la voix peuvent être classés en trois catégories. Le diagramme de la figure 1 illustre son organisation générale. Il convient d’abord de déterminer le « mécanisme de la dysphonie » au niveau des cordes vocales, ce qui revient nécessairement au praticien qui réalise l’examen des cordes vocales (c’est-à-dire, en 2016, au médecin ORL). Puis ce que nous appelons le « tronc commun » du bilan consiste à déterminer une sorte d’état des lieux quantifiant ou au moins précisant la demande du patient, évaluant la qualité globale de sa voix. Enfin, nous avons appelé « bilan adaptatif » la partie du bilan qui répondra directement aux besoins de la prise en charge. La connaissance des grands principes des techniques de rééducation est donc nécessaire à ce stade et permettra de cibler les épreuves à utiliser dans tel ou tel cas. Cette deuxième partie du bilan est plus spécifiquement tournée vers la rééducation et elle peut être parfaitement déléguer à l’orthophoniste qui prendre en charge le patient. Figure 1. Organisation d’un bilan de la voix. Déterminer le mécanisme de la dysphonie Il s’agit de déterminer ce qui ne fonctionne pas dans le mécanisme de production de la voix. C’est la partie la plus familière aux médecins ORL et qui fait partie intégrante de la consultation. Il ne s’agit pas  vraiment de ce qui peut être codifié sous le terme de « bilan de la phonation » mais son intrication avec le bilan est telle que nous devons la présenter ici. La détermination du mécanisme de la dysphonie est le point de départ sans lequel aucun bilan de voix ne peut être réalisé. Rappelons qu’un examen des cordes vocales en phonation est le préalable nécessaire et incontournable de tout bilan vocal et de toute prise en charge. Il s’agit d’abord de définir au mieux l’aspect de la lésion pour en tirer des suppositions sur ses possibilités évolutives. Par exemple, il est classique de dire qu’un polype (figure 2 A) a généralement peu tendance à évoluer favorablement sans chirurgie alors que les nodules (figure 2 B) auraient davantage de possibilités de disparition grâce à la rééducation. Même si ces deux affections procèdent du même mécanisme pathologique(1), il est clair que l’examen du larynx a pour mission de définir si la lésion observée a des «ŽchancesŽ» de pouvoir diminuer grâce à la rééducation. Il n’existe malheureusement pas de règle très précise et très fiable pour cela, et c’est finalement l’expérience du laryngologiste qui fera la différence. Figure 2. Mécanisme de la dysphonie, avec des nodules (A) ou en présence d’une polype (B). Il s’agit de généralités sans aucune certitude mais sur la base desquelles la plupart de médecins même très spécialisés fonctionnent. Lorsque la lésion est bénigne, la question se pose de juger quelle est la relation entre ce que l’on voit et ce que l’on entend. C’est, par exemple, le cas lors d’une paralysie laryngée unilatéraleŽ : immédiatement après le mot immobilité, apparaît dans le compte rendu d’examen «Ž en abduction, en position intermédiaire, etc.Ž». Il en est de même d’un polype qui peut être situé sur le bord libre (et gène donc la phonation) ou davantage sur le bord supérieur de la corde (et gênera donc moins). Il s’agit donc de l’interprétation de l’effet mécanique de la lésion observée. Cette analyse est cruciale en regard d’une éventuelle thérapeutique chirurgicale, qui est un traitement rigoureusement mécanique. Le compte rendu du praticien qui examine le larynx doit donc être le plus explicite possible sur ce point. Le transfert au rééducateur d’une photo ou d’un enregistrement vidéo de l’examen avec la lumière stroboscopique sera une aide extrêmement précieuse. Au total, les situations les plus fréquentes entrent dans un petit nombre de catégories qui peuvent être partagées entre les médecins prescripteurs et les rééducateurs : les lésions dont l’exérèse chirurgicale est programmée (nodules, polypes, kystes, etc.). Ici, le bilan a une vocation de conservation de la voix préopératoire et de quantification de la  problématique. Il est à notre avis utile que ce bilan soit réalisé systématiquement et préférentiellement par le rééducateur qui s’occupera du patient ensuite ; les lésions dysfonctionnelles principalement nodulaires ou « prénodulaires » dont on espère la guérison par la rééducation. En plus, de l’objectif visé ci-dessus de quantification de la voix, le bilan s’attache particulièrement à évaluer les éléments du cadre dans lequel sera conduite la thérapeutique, c’est-à-dire le forçage vocal ; les patients présentant essentiellement une fuite glottique (immobilités laryngées notamment). Le traitement aura pour objectif mécanique de diminuer cette fuite et le bilan devra être particulièrement détaillé sur ce point ; les états cicatriciels des cordes vocales (incluant d’une certaine manière les situations consécutives au traitement d’une néoplasie). Ces situations sont les plus difficiles et combinent en réalité dans bien des cas les différentes catégories citées ci-dessus. Ce groupe de pathologies ne sera pas évoqué. Il existe bien sûr d’innombrables cas particuliers, mais cette classification reste pertinente au regard de la stratégie de bilan qui est la nôtre. Le cas particulier des aphonies psychogènes ne sera pas ici abordé. Le tronc commun du bilan Quelle que soit la situation glottique, le bilan doit être complété par une analyse de la plainte du patient, ainsi que par une observation de sa voix à la fois sur le plan perceptif et instrumental. Il est important de préciser d’emblée qu’il n’existe aucune mesure ou ensemble de me sures faisant consensus entre les spécialistes, et que les mesures instrumentales actuellement disponibles pour les praticiens ne disposent pas du caractère de fiabilité et d’expertise que prétendent parfois les commerciaux des différentes firmes. Cette partie du bilan relève indifféremment des compétences de l ’ORL phoniatre (codification GKQP001 + GKP010) ou de l’orthophoniste (AMO 24). L’interrogatoire La plainte du patient doit faire l’objet d’un interrogatoire le plus complet possible pour analyser à la fois son histoire et sa place dans la vie du patient. Cet interrogatoire peut être complété par un questionnaire plus ou moins normalisé, le plus connu étant le Voice Handicap Index(2). Cet autoquestionnaire, rempli par le patient, permet de donner une évaluation chiffrée de l’impact du trouble vocal sur sa vie dans des situations courantes (parler dans des milieux bruyants, avoir une conversation téléphonique, etc.). Malgré ses insuffisances, il constitue une source d’information importante pour le médecin et le rééducateur. L’analyse perceptive Quelles que soient nos compétences et notre expérience, nous avons tous un avis sur la voix du patient et nous mettons nos propres mots sur la dysphonie que nous entendons. Parallèlement, il existe des échelles pour évaluer différents paramètres de la voix. L’échelle d’Hirano (GRBAS) est fréquemment utilisée. Elle permet de coter à l’écoute de la voix le grade globale (G), c’est-à-dire l’impression générale de la dysphonie mais aussi les impressions de raucité (R), de souffle (B), d’asthénie (A) et de serrage (S). Chaque paramètre est noté de 0 (absence de dysphonie) à 3 (dysphonie sévère). Si les deux derniers items ont été quasi abandonnés au fil du temps par la plupart des cliniciens, les paramètres R et B permettent assez aisément de quantifier la présence de raucité et de souffle dans la voix qui sont deux composantes majeures que l’on retrouve dans les dysphonies. Il s’agit d’un outil accessible grâce auquel l’utilisateur ne se sent pas contraint par l’échelle, puisqu’elle est très facilement manipulable. Comme avec les autoquestionnaires, cette analyse normalisée a surtout pour but de fournir un cadre général (voix plutôt rauque ou plutôt soufflée), mais certaines dimensions sont laissées dans l’ombreŽ : timbre, résonance, instabilité, hauteur, intensité. Une analyse perceptive la plus fine et la plus détaillée possible devra donc préciser au mieux ce qu’il est possible d’entendre dans la voix du patient. Dans ce but, il est évidemment nécessaire d’enregistrer la voix du patient pour pouvoir l’écouter de façon répétée. L’enregistrement de la voix est donc un élément clé du bilan puisqu’il permet d’évaluer l’évolution de la dysphonie avant, pendant et après la rééducation orthophonique. Un enregistrement vocal de qualité nécessite du soin et un minimum de matériel, vite amorti du reste (attention à l’arrière-plan sonore et aux bruits ambiants). Sur le plan matériel, on ne peut pas se contenter d’enregistrer directement sur un ordinateur ou via un microphone connecté à un ordinateur, la carte son des ordinateurs étant généralement de qualité très insuffisante pour cela. Plusieurs solutions existent pour avoir un enregistrement d’une qualité exploitable. Il est possible d’utiliser un enregistreur numérique type Zoom (compter environ 250 euros) ou un microphone et une carte son externe connectée en USB avec le micro-ordinateur (compter entre 250 et 500 euros pour l’ensemble). Il est même envisageable d’utiliser un smartphone avec précautionŽ ; la qualité perceptive des enregistrements réalisés avec ces derniers est remarquable, à condition de reproduire la voix avec un casque ou un système d’enceinte extérieure performant. L’enregistrement d’un texte lu permet un certain degré de standardisation mais son aspect impersonnel impose l’enregistrement de la parole spontanée. De plus en plus, de rééducateurs utilisent largement la vidéo qui donne la vision du patient en train de parler, ce qui apporte de nombreuses informations sur lui et qui surtout et paradoxalement rend plus confortable et naturelle l’écoute de la voix. D’innombrables études scientifiques ont pointé le caractère subjectif et instable des jugements perceptifs portés sur la voix(3). Néanmoins, l’écoute comparative attentive des différents enregistrements de la voix du patient reste à notre avis l’outil encore le plus pertinent. L’analyse instrumentale Des logiciels d’enregistrement permettent de recueillir des données instrumentales à partir des échantillons vocaux enregistrés. Il existe des logiciels gratuits tels que Praat très facile d’accès, téléchargeables rapidement (www.praat.org). On pourra opter pour un logiciel plus « Žergonomique Ž» de type Vocalab(4) ou plus élaboré et plus coûteux (Phonédit de SQ Lab, Computerized Speech Lab de Kay Elemetrics CSL). Tous ces logiciels offrent au patient la possibilité de visualiser la voix grâce à différentes utilisations de l’analyse spectrale et d’obtenir un certain nombre de mesures. Dans une démarche d’élaboration d’un bilan pratique et simple à mettre en place sans frais excessifs, un logiciel gratuit type Praat semble totalement adéquat, à condition que les conditions de numérisation de la voix (cf. plus haut) soient respectées. D’une façon générale, l’introduction de mesures instrumentales dans les dernières années n’a paradoxalement guère arrangé les choses. L’usage parfois irréfléchi de mesures instrumentales prétendument objectives mais en tout cas complexes, voire obscures, a largement contribué à éloigner de nombreux praticiens ORL de la pratique du bilan et n’a en rien clarifié la situation pour la plupart des orthophonistes. Et l’analyse instrumentale de la voix en 2016 reste pour une grande partie une sorte de miroir aux alouettes. De nombreux écueils sont à éluder pour éviter des contre-sens d’interprétation des données fournies par les différentes machines disponibles Ž: – les mesures ne sont pas normalisées entre les différents systèmes ; – la variabilité chez une même personne d’un moment à l’autre de la journée est très grande, surtout chez les sujets pathologiques, etc. Enfin, les tentatives de surinterprétation de l’analyse vocale doivent être bannies car la chaîne de production d’un signal vocal est particulièrement complexe, et il n’est guère possible d’interpréter sur le plan physiopathologique telle ou telle courbe, tel ou tel chiffre ou telle ou telle subharmonique. Cette démarche surinterprétative aboutit immanquablement à des erreurs et à une sorte de jargonophasie bien éloignée de l’esprit même du bilan qui est d’être une plate-forme communicative. À ce sujet, les recommandations de R. Baken(5) sont intéressantes : une des plus claires est qu’une mesure doit indiquer une grandeur qui « Žfait du sens Ž» pour le clinicien. En pratique, il reste possible de recommander la réalisation d’une mesure de la fréquence fondamentale usuelle (en général en mesurant la Fo sur la première voyelle d’une phrase) et la mesure de la note la plus haute « Žutilisable Ž» (en la fréquence maximum d’une sirène ascendante puis descendante). On peut recommander aussi la mesure du jitter sur la partie stable d’une voyelle tenue, qui donne une idée de la stabilité (avec les contraintes vues ci-dessus) et la mesure du rapport signal sur bruit qui donne une idée de la «Ž pureté Ž» du signal vocal (avec le même type de précautions). Le praticien devra garder en mémoire que cette voyelle tenue doit être représentative de la voix du patient. L’expérience du praticien est ici cruciale car il n’existe malheureusement aucun moyen d’analyser de façon fiable un échantillon de parole continue, surtout en conversation spontanée. Une place à part doit être faite aux mesures aérodynamiques qui ont fait l’objet de nombreux travaux et qui, en France, sont représentées par l’appareillage EVA, mis au point par le CNRS et qui a obtenu à deux reprises la prestigieuse récompense : le Cristal du CNRS pour Bernard Teston puis pour Alain Ghio pour la version EVA2(6). Cet appareillage permet la mesure du débit d’air buccal, ainsi que la détermination indirecte de la pression sous-glottique. Il s’agit ici d’un outil qui commence à être largement diffusé dans les laboratoires de recherche en Europe, en Asie et aux États-Unis. Cependant, l’utilisation clinique reste limitée et ne doit encore être proposée qu’avec une extrême prudence. Le bilan adaptatif et spécifique Au terme du tronc commun ci-dessus, les praticiens disposent d’un outil de quantification global ne donnant cependant pas d’éléments directement en rapport avec la prise en charge du patient et de sa pathologie spécifique. Nous avons fait le choix de présenter, ici, l’évaluation de deux situations fréquentes Ž: l’évaluation des fuites glottiques dans le cas des immobilités laryngées et l’évaluation du forçage vocal dans le cas de nodules, par exemple. Ce découpage permet de réunir des pathologies aux objectifs rééducatifs voisins, qui pourront donc bénéficier d’un bilan vocal similaire. Évaluation des fuites glottiques Dans le cadre des fuites glottiques comme dans les paralysies laryngées unilatérales, qu’elles soient en abduction ou en adduction, les principaux objectifs thérapeutiques sontŽ : – l’amélioration de la fermeture glottique et la diminution de la fuite glottique en phonation ; – et l’amélioration de la gestion de l’air phonatoire dans l’objectif de compenser cette fuite. Le détail des techniques rééducatives ne sera pas abordé ici. L’évaluation de la fuite glottique est donc l’objectif central du bilan. Plusieurs niveaux sont envisageablesŽ : • l’examen ORL renseigne le rééducateur sur la configuration des cordes vocales d’où l’importance de la communication médecin ORL-phoniatre/rééducateur concernant l’aspect de la glotte en phonation et la position de la corde immobile (vidéos, par exemple) ; • les mesures acoustiques spécifiquement dédiées à la mesure de la fuite glottique et de ses conséquences, sont principalement représentées par l’analyse spectrale sous une forme ou sous une autre et, en particulier, par le rapport signal/bruit. À nouveau, rappelons les difficultés d’interprétation des mesures de l’intensité, alors même que c’est la plainte principale du patient ; • Les mesures aérodynamiques donnent, au contraire, des informations « ŽmécaniquesŽ » sur le fonctionnement glottique et sont, ici, d’un très grand intérêt. Il peut s’agir de mesures aérodynamiques cliniques comme le temps maximum de phonation (TMP), le rapport s/z, ou encore la mesure de la durée des rhèses. Ces mesures ne nécessitent que quelques instants et un chronomètre. Si on en dispose, les mesures de débit d’air donnent le même type d’information. • L’évaluation de la gestion de l’air phonatoire n’est généralement pas précisée lors du bilan. Pourtant, la mesure de la capacité vitale (CV : indice de la quantité d’air mobilisable par un sujet) pourrait être intéressante, à l’aide d’un spiromètre qui est un instrument de mesure peu coûteux et qui autorise la réalisation du quotient phonatoire. Évaluation du forçage vocal • La place du forçage vocal dans la vie du patient Les lésions dysfonctionnelles, et en particulier les lésions nodulaires, sont directement produites par la dysfonction vocale et l'essentiel de l'approche rééducative sera en rapport avec la dysfonction et ses différents aspects, qui entrent globalement dans ce qu’il est convenu d’appeler «Ž forçage voca lŽ». Cet aspect majeur est cependant difficile à appréhender en raison de l’absence de consensus sur la façon de l’identifier. En effet, la reconnaissance du contexte de forçage vocal s’appuie à la fois sur des faits objectifs et subjectifs. • L’interrogatoire permet d’identifier les facteurs étiologiques (par exemple, tabagisme et surcharge vocale et difficultés de gestion émotionnelle, etc.). Il permet d’analyser les sensations et les impressions décrites par le patient. La façon dont il décrit son comportement vocal est un critère d’évaluation du forçage vocal au même titre que les informations dites objectives. Ces éléments seront bien sûr à la base de la prise en charge rééducative elle-même. L’interrogatoire a donc une place majeure dans le bilan vocal puisque c’est à ce moment-là que le rééducateur pourra prendre conscience du plaisir que le patient a ou n’a plus d’utiliser sa voix. Retrouver une sensation de confort et de plaisir en phonation est sans nul doute l’objectif principal de la rééducation vocale. Une partie du bilan peut donc être consacrée à la qualification et, pourquoi pas, à la tentative de quantification de cette notion-là. Il permet aussi de rendre compte de l’existence et du poids des tensions psychiques. Qu’elles appartiennent ou non au projet thérapeutique de l’orthophoniste, les tensions psychiques ont une place prépondérante dans la dysphonie du patient. Évaluation des tensions musculaires segmentaires et posturales La relaxation et la détente font partie intégrante de la prise en charge proposée par les orthophonistes dans le cas des lésions dysfonctionnelles. Ces lésions sont généralement multiples, parfois globales et souvent liées les unes aux autres. Les techniques sont diverses et allient créativité et sensibilité de chacun. L’observation du patient et l’écoute de sa voix complètent ce bilan. À l’examen clinique, le patient est souvent tendu, crispé, voire « Žverrouillé Ž». La posture est modifiée, principalement en voix forte avec une projection vers l’avant de la tête et du tronc. Les muscles du plancher buccal sont fréquemment tendus. L’inspiration est plutôt « Žhaute Ž» en raison d’un geste respiratoire non adapté, voire anarchique pour mobiliser de l’air rapidement et fréquemment. En l’absence de mesures disponibles, ces éléments feront l’objet d’une description la plus précise possible pour s’y référer régulièrement tout au long de la prise en charge. Évaluation des tensions laryngées L’écoute de la voix rend également compte du forçage vocalŽ : l’articulation manque parfois de précision, le débit de parole est augmenté, et la parole est hachée. Les reprises inspiratoires peuvent être plus fréquentes (essoufflement). L’utilisation de logiciels spécifiquement dédiés à la rééducation peut être une aide. Au niveau de l’appareil phonatoire, les tensions sont essentiellement laryngées et se manifestent par un serrage laryngé. Pour autant, son évaluation reste complexe et problématique. L’examen ORL peut contribuer à décrire ces tensions, notamment s’il existe un serrage laryngé avec une hypertonie des bandes ventriculaires et/ou une bascule antérieure des aryténoïdes. Des outils, tels que l’appareillage EVA, permettent de connaître le seuil de pression sous-glottique ou encore la résistance laryngée. Malheureusement, leur usage en pratique orthophonique quotidienne n’est pas encore généralisé. En conclusion, le forçage vocal et le serrage qu’il implique sont évalués lors de l’interrogatoire par l’observation du patient, ainsi que les sensations qu’il décrit. Les mesures instrumentales ne fournissent que peu d’informations directement exploitables en rééducation. Elles ne constituent pas d’indicateurs officiels du forçage vocal. Le bilan spécifique du forçage vocal se fonde finalement sur des faits cliniques plutôt que sur l’évaluation instrumentale.