Prise en charge de la dysphonie de l’enseignant

Facteurs aggravants Les troubles de la voix de l’enseignant sont aggravés par : Les mauvaises conditions des locaux d’enseignement : – acoustique et réverbération du lieu d’enseignement ; – bruit ambiant hors enseignement, nécessitant l’augmentation de l’intensité sonore de la voix de 3 dB lorsque le bruit de fond augmente de 10 dB, et une élévation de la hauteur de la voix de 5 à 8,5 tons. Le bruit ambiant lié à l’activité scolaire Il varie de 80 ± 25 dB suivant l’activité d’enseignement, souvent plus importante chez les enseignants débutants. L’usage concomitant de la voix chantée (professeur de musique), ou de la voix d’appel (cour de récréation, activités de plein air, professeur d’éducation physique et sportive) est un facteur aggravant. Les troubles éventuels de l’audition des enfants (fréquences des otites séreuses et aiguës surtout jusqu’à l’âge de la fin de la maladie d’adaptation). Les caractères physiologiques de l’audition de l’enfant, avec des capacités d’attention réduites, et une distractivité plus importante. La sociologie de la classe : – enfants difficiles et stress de l’enseignant engendré par cette situation ; – enfants dont la langue maternelle est différente de la langue d’enseignement. Le stress professionnel et les difficultés de communication de l’enseignant, générant des contractures parasites musculo-squelettiques, induisant troubles de la posture, mauvaise respiration, incoordination pneumophonique, conduisant au malmenage vocal. Les éventuelles pathologies de l’enseignant : – tabagisme ; – allergie ; – pathologies infectieuses ORL contagieuses épidémiques de leurs élèves ; – reflux gastro-œsophagien (RGO) ; – pathologies broncho-pulmonaires ; – insuffisance d’hydratation ; – abus vocaux extra-professionnels (supporter, karaoké, etc.) ; – hypoacousie avec perturbation de la boucle audio-phonatoire ; – troubles hormonaux (ménopause, etc.). Le tout est aggravé par l’absence ou le peu de préparation vocale au métier dans la formation initiale des enseignants. Les spécificités de la voix de l'enseignant La charge vocale de l’enseignant est corrélée à l’apparition des troubles vocaux par : – la durée de prise de parole prolongée dans la journée et dans la semaine ; – l’intensité sonore de la voix didactique et une hauteur supé- rieure à celle de la voix d’expression simple. Tout cela requiert l’adaptation du geste (concept de voix projetée) avec l’intention d’agir sur autrui, le redressement du buste, le regard en face et le souffle abdominal. Qu'est-ce que la dysphonie de l'enseignant ? Il s’agit généralement d’une dysphonie dysfonctionnelle par malmenage et surmenage vocal, impliquant le fonctionnement glottique, la fonction respiratoire, la posture et les résonateurs. Elle se traduit par : – une altération de l’intensité : voix affaiblie ; – une altération de la hauteur (ou fréquence fondamentale) : perte des aigus, aggravation du fondamental de la voix, plus rarement perte des graves ; – une altération du timbre : voix rauque, éraillée, rocailleuse. L’ensemble de ces symptômes entraîne une diminution de la portée vocale. Evaluation vocale de la dysphonie Elle se fait en voix conversationnelle, puis en voix projetée, et en voix chantée, de manière quantitative, et évalue la fluctuance ou la permanence des troubles. La voix conversationnelle simple entraîne un comportement postural peu énergivore : respiration thoraco-abdominale ou thoracique superficielle, dos arrondi et relâché. La voix projetée assurée se fait avec une respiration ample thoraco-abdominale, dos redressé en ciblant le regard vers son public. La voix de détresse en cas de forçage et malmenage vocal, se fait en contractant sa musculature et en bloquant la cage thoracique projetée en avant. Elle recherche des signes associés : sensation de forçage vocal, fatigabilité vocale et générale, sensation de corps étranger pharyngolaryngé, tic de hemmage… L’échelle la plus utilisée est le GRBAS cotée pour chaque item de 0 à 3 : grade : qualité globale de la voix ; Roughnes : fluctuations anormales de la fréquence fondamentale ; Breathness : fuite d’air en phonation ; Asthenicity: fatigue vocale ou voix hypotonique ; Strain : voix forcée ou hypertonique. Certains rajoutent I pour instability s’il y a une fluctuance des troubles. De nombreux tests et mesures spécialisés sont possibles, et ne seront pas traités ici. L’ORL écoute le discours du patient, puis regarde son larynx (laryngoscopie indirecte, nasofibroscope, épipharyngoscope, stroboscope). Si cela est nécessaire, le patient est vu au bloc opératoire pour une inspection et palpation du plan glottique et parfois une cordotomie exploratrice. L’ensemble de ces examens permet de mettre en relation les anomalies du larynx vues, avec le trouble vocal entendu. L’orthophoniste écoute la voix du patient et regarde le geste vocal de celui-ci, en enregistrant la voix lors de tests vocaux. Le traitement Le traitement des pathologies aggravantes de l’enseignant est nécessaire : – arrêt du tabagisme ; – traitement des allergies, du RGO, des pathologies pulmonaires, etc. – hydratation correcte ; – amélioration de la gestion du stress ; – suppression du tic de hemmage (raclement de gorge) par exemple en buvant une gorgée de liquide à chaque envie de racler ; – hygiène vocale. Une rééducation orthophonique prescrite par l’ORL avec une indication précise Comme traitement unique de la dysphonie, si les lésions sont a priori réversibles, mais aussi en cas d’amélioration vocale sur une lésion pérenne. Sa durée est de 4 à 6 mois, avec un contrôle laryngé en fin de parcours. En accompagnement d’une phono-chirurgie avec quelques séances préalables à la chirurgie pour mettre en place les exercices nécessaires en postopératoire ; en rééducation postopératoire pour aider la cicatrisation (souplesse), et pour travailler sur l’hygiène vocale et le geste vocal afin d’éviter la récidive. La rééducation travaillera sur la gestion du stress quasi permanent, la posture, la respiration, la coordination pneumo-phonique et les techniques vocales, dans un premier temps en mode d’apprentissage volontaire, et idéalement dans un second temps en mode automatique. La fréquence est de 1 à 2 séances hebdomadaires avec un travail personnel entre les séances. L’indication d’une phono-chirurgie Elle se fait principalement en cas de lésions irréversibles manifestement très gênantes (polypes). Elle est à éviter en cas de lésions à fort risque de récidive (granulome postérieur ou cicatriciel), et pour les lésions réversibles (nodules). Elle devra toujours se faire de manière parcimonieuse, et accompagnée d’une rééducation orthophonique. Les deux types de lésions les plus fréquemment rencontrées dans les dysphonies dysfonctionnelles (si lésions des cordes vocales) sont décrites dans les figures 1 et 2. Figure 1. Kissing-nodules situés à la jonction tiers antérieur/tiers moyen du bord libre de la corde vocale (zone d’impact traumatique maximal). Rééducation orthophonique. Plus rarement, microchirurgie s’il n’y a pas d’amélioration après 10 à 15 séances d’orthophonie (lésion ancienne et fibreuse) suivie d’orthophonie. Figure 2. Polype situé à la jonction tiers antérieur/tiers moyen du bord libre de la corde vocale droite (zone d’impact traumatique maximal). Phono-chirurgie puis rééducation orthophonique. Les consignes postopératoires sont : – silence strict de J0 à J5 ; – reprise vocale progressive à partir de J5, sans chuchotement ; – reprise de la rééducation entre J6 et J8 ; – consultation de contrôle ORL à J8 ; – arrêt de travail de 6 semaines en essayant de cumuler les congés maladie avec les va cances, pour diminuer l’absentéisme (souvent difficilement remplacé). Conclusion La coordination ORL-phoniatre-orthophoniste est indispensable à la prise en charge des dysphonies de l’enseignant. La prévention des troubles dysphoniques des enseignants est actuellement insuffisante quoique primordiale, avec un rôle important de la MGEN (stages, séminaires). Bien que fréquemment concernés, les jeunes enseignants sont moins motivés par cette prévention lors de leur formation initiale, et manquent d’informations et de connaissances sur les exigences vocales de la profession. Les enseignants plus âgés sont plus motivés, car ayant déjà été confrontés à ce type de problème. Par ailleurs le problème des formations accélérées « parallèles » de nouveaux enseignants par le biais d’équivalence de diplômes reste entier.