Piqûres de méduses : au-delà de l'urticaire, parfois mortelles

Observation Un homme de 45 ans, sans problème de santé, consultait pour des lésions très douloureuses, persistantes du membre supérieur droit.Lors d’une baignade en Thaïlande un mois plus tôt, une piqûre de méduse a entraîné une douleur immédiate majeure, associée à un malaise l’ayant conduit dans une structure d’urgence. Les lésions cutanées étaient alors ulcérées (figures 1 et 2) et très douloureuses. Une antibiothérapie générale non précisée et des antalgiques majeurs ont été prescrits, puis des dermocorticoïdes. Aucune complication cardiaque n’a été notée et les signes généraux se sont amendés en quelques jours. Les lésions du bras ont, par cont re, persisté pour conduire à un aspect lichénifié, granulomateux par endroit, ext rêmement prur igineux (figures 3 et 4). La biopsie a montré une spongiose épidermique et un infiltrat lymphocytaire dermique non spécifique. La poursuite des dermocorticoïdes a eu un effet de soulagement sans faire disparaître les lésions. Figures 1 et 2. Lésions cutanées ulcérées très douloureuses. Figures 3 et 4. Aspect lichénifié, granulomateux par endroits, extrêmement prurigineux. Discussion Les méduses appartiennent à la famille des cnidaires, animaux pluricellulaires primitifs marins. Ce sont pour la plupart des carnivores prédateurs. Les méduses des côtes méditerranéennes (Aurelia aurita, Pelagia noctilucas, Rhizostoma notamment) donnent des réactions urticariennes, mais exceptionnellement des réactions sévères. Les méduses présentes dans certaines régions du globe peuvent, en revanche, donner des réactions cutanéo-systémiques. Le tableau ci-dessous résume la répartition géographique des principales méduses dont les piqûres peuvent entraîner des réactions sévères, voire mortelles. Les méduses possèdent des cnidocytes composés de spécules spiralées qui peuvent inoculer à la proie un venin contenu dans des nématocystes. Lors d’un contact, les nématocystes peuvent rester au sein de la peau de la victime un certain temps, avant de libérer leur venin, mettant en avant l’intérêt des mesures immédiates de prise en charge pour les retirer. Le venin des nématocystes contient de la 5-hydroxytryptamine, de l’histamine, de la sérotonine, ainsi que des toxines de haut poids moléculaire pouvant avoir une action toxique directe ou indirecte (par modification des flux ioniques notamment) sur des organes majeurs (cœur, rein, cerveau). Certaines toxines peuvent entraîner des nécroses cutanées et musculaires. Des protéines non toxiques peuvent entraîner, selon le terrain, des réactions allergiques systémiques qui peuvent être sévères. La sévérité des manifestations cliniques dépend du type de méduse, de l’étendue et de la durée du contact, de la région du corps touchée, des antécédents de piqûres, du terrain, de la rapidité et l’efficacité de la prise en charge initiale. Les réactions cutanées se développent rapidement, dès les premières minutes du contact, et sont la conséquence directe de l’effet toxique du venin. Les lésions sont nettement urticariennes, souvent linéaires, douloureuses plus que prurigineuses. Des sensations de paresthésies sont fréquentes. Elles peuvent devenir vésiculeuses, parfois émorragiques, voire nécrotiques. La régression spontanée des lésions se fait en 10 à 15 jours dans les formes les plus bénignes. Les formes nécrotiques cicatrisent plus lentement. Des formes lichénoïdes ou granulomateuses peuvent s’observer et perdurer, nécessitant un traitement adapté. Une extension, voire une généralisation des lésions urticariennes peuvent s’observer sur des terrains allergiques par phénomènes d’hypersensibilité au venin. Des lésions eczématiformes persistantes ont été rapportées comme dans notre observation. Des séquelles pigmentaires peuvent être observées, de même que des chéloïdes. En cas de contact oculaire, des ulcères cornéens et des complications chroniques à type de glaucome ont été rapportés. Les réactions systémiques sont l’apanage de piqûres des méduses figurant dans le tableau. Les réactions sont dues à l’action directe des toxines de la méduse ou à des réactions allergiques sévères. Le syndrome Irukandji dû à Carukia barnesi est caractéristique : douleurs généralisées devenant vite intolérables, myalgies, douleurs thoraco-abdominales, céphalées, malaise, nausées, vomissements, asthénie profonde, fièvre, tachyarythmie, troubles tensionnels. Dans les formes les plus sévères : choc cardiogénique, accident vasculaire cérébral. Les piqûres de Chironex fleckesi sont les plus dangereuses. Une hémolyse et une insuffisance rénale viennent parfois compliquer le pronostic. Des complications neurologiques à type de mononévrites ou de syndrome de Guillain-Barré ont été rapportées. Dans les formes les plus sévères, le décès peut survenir. Prise en charge La prise en charge initiale est essentielle, notamment dans les zones où les méduses peuvent provoquer des réactions sévères. La victime doit être évacuée de la zone aquatique le plus rapidement possible, et les secours appelés d’urgence. Dans les zones où Chironex fleckesi sévit, l’administration d’un sérum antivenimeux (Box Jellyfish Antivenom) spécifique est recommandée par l’Australian Ressuscitation Council. L’application d’eau froide doit être évitée car elle peut stimuler par effet osmotique la décharge des nématocystes. L’application de vinaigre est très controversée et doit être déconseillée pour les mêmes raisons. En fait, l’action du vinaigre semble dépendre de l’espèce de méduse concernée. Le rinçage à l’eau de mer ou au sérum physiologique est utile ; éviter l’eau douce car sa faible osmolarité ferait éclater les cnidocystes restants. L’application de lidocaïne topique peut apporter une aide utile dans les formes hyperalgiques. L’immersion dans une eau chaude (45° C maximum pendant au moins 20 minutes, afin d’éviter les brûlures) est utile pour soulager la douleur (validation par études randomisées). Les toxines étant thermolabiles, cette eau chaude est utile. Le rinçage, qui sera abondant, devra durer plusieurs minutes jusqu’à disparition des symptômes. Il faut éviter formellement de frotter ou de presser les zones atteintes et de les bander pour ne pas faire libérer du venin par les nématocystes inclus. Retirer les tentacules de la surface cutanée fait partie des mesures d’urgence. Plusieurs méthodes empiriques ont été rapportées par l’usage : crème à raser, talc, eau de mer mélangée à du soda, nettoyage mécanique de la peau. Les réactions anaphylactiques seront traitées de manière classique, antihistaminiques, corticoïdes, adrénaline selon la gravité. Les autres manifestations systémiques seront traitées de manière symptomatique.