Les troubles du goût et de l’odorat - Généralités et traitements

L'odorat est le sens qui permet de détecter et percevoir des composés volatiles, appelés odeurs. Celles-ci peuvent activer notre système olfactif par deux voies principales : – la voie orthonasale : il s’agit d’odeurs présentes dans notre environnement (i.e. parfum) et qui sont dirigées vers le neuroépithélium olfactif via l’air que nous inspirons par le nez ; – la voie dite « rétronasale » (ourétro-olfaction), qui est empruntée par les odorants provenant des aliments que nous ingérons. Lors de la mastication ou de la déglutition, les odorants en provenance de la cavité buccale sont acheminés par voie rétro-vélopharyngée vers le neuroépithélium olfactif (figure 1). Figure 1. Voies de l’olfaction : orthonasale et rétronasale. Il est important de souligner que la perception rétronasale est un déterminant essentiel de la saveur des aliments. Lorsque cette perception rétronasale est altérée, elle est souvent perçue comme un trouble du goût qui est à l’origine de la confusion fréquente entre les troubles olfactifs et gustatifs. Il est essentiel de rappeler que la perception gustative concerne les goûts fondamentaux, à savoir le salé, le sucré, l’acide, l’amer et l’umami (glutamate). Un autre système sensoriel est également étroitement lié à la perception olfactive : il s’agit du système trijumeau. En effet, la plupart des odorants sont capables d’activer le nerf olfactif et le nerf trijumeau (i.e. menthol, l’eucalyptus, la moutarde, l’eau de Javel, etc.), ce dernier étant responsable des sensations somatosensorielles (thermique, nociceptive). Seules certaines odeurs activent relativement spécifiquement le système olfactif (i.e. phényléthyl alcool) ou le système trijumeau (gaz carbonique)(2). Prise en charge Anamnèse et examen clinique La prise en charge initiale d’un patient présentant un trouble olfactif et gustatif repose sur l’anamnèse et l’examen clinique de la sphère ORL, via une rhinoscopie antérieure, une pharyngoscopie, une otoscopie et l’examen endoscopique des fosses nasales et des fentes olfactives. À l’anamnèse, il est capital de procéder à un relevé exhaustif des antécédents médicochirurgicaux (chirurgie nasale, sinusienne ou otologique, amygdalectomie, procédures avec compression du nerf lingual, etc.), des traitements en cours, de l’existence d’un éventuel traumatisme crânien ou d’une infection de la spère ORL précédant l’apparition des plaintes. Il faudra également préciser les circonstances d’apparition, les caractéristiques temporelles et rechercher les symptômes associés tels une obstruction nasale, une rhinorrhée, des céphalées, une sécheresse buccale, des douleurs, etc. Il est important de demander au patient s’il présente un trouble du goût (salé, sucré, acide, amer), un trouble pour la perception de la saveur des aliments et/ou un trouble de l’odorat. Un bilan biologique complet (formule sanguine, fonction rénale et hépatique, fer, zinc, cuivre) peut être demandé. Exploration du goût et de l’odorat(2, 3) Lorsqu’un patient se présente pour trouble du goût ou de l’odorat, il est essentiel de mesurer ses capacités olfactives et gustatives. Il existe en effet une inadéquation entre les plaintes énoncées par le patient et l’importance objective des pertes sensorielles.  Les troubles olfactifs et gustatifs sont classifiés entre troubles quantitatifs et qualitatifs (stimulus olfactif/gustatif) (encadré ci-dessous). De manière générale, trois grandes méthodes d’exploration existent : les méthodes psychophysiques, les enregistrements électrophysiologiques et l’imagerie. • Exploration de l’odorat Les tests psychophysiques constituent la manière la plus courante de mesurer la fonction olfactive. Il existe de nombreux tests. Il est essentiel d’utiliser des tests validés, pour lesquels il existe des valeurs normatives. Les UPSIT et les sniffin’ stick tests sont de loin les plus connus et utilisés (figure 2). Les « UPSIT » permettent d’évaluer les capacités d’identification des odeurs, tandis que les sniffin’ stick tests évaluent non seulement les capacités d’identification, mais aussi de détection de seuil et de discrimination. L’avantage de ces tests est leur facilité d’utilisation et leur validité. Néanmoins, il s’agit de tests semi-objectifs, nécessitant la coopération des patients et donc sujets à un biais de réponse potentiel. Figure 2. Sniffin’ sticks (Burghart Messtechnik) commercialisés en France par la société MediSense. Les mesures électrophysiologiques des capacités olfactives sont quant à elles une méthode objective. Elles sont basées sur l’enregistrement au niveau du scalp de l’activité encéphalographique générée suite à la présentation d’un stimulus chimique odorant et résultant en un potentiel évoqué olfactif. Étant donné la difficulté d’obtenir un stimulus olfactif pur en raison de la double innervation des fosses nasales (olfactive et trigéminale), ces méthodes nécessitent un appareillage onéreux et sont donc l’apanage de rares centres cliniques. Elles sont essentiellement utilisées à des fins médicolégales et de recherche. L’imagerie ‰par tomodensitométrie des sinus de la face peut mettre en évidence une pathologie inflammatoire et/ou tumorale au niveau du nez, des cavités paranasales et des fentes olfactives. Les bulbes olfactifs sont visualisés de manière indirecte par l’aspect de la gouttière olfactive osseuse. La réalisation d’une résonance magnétique cérébrale est indiquée chez un patient qui présente un trouble olfactif d’origine indéterminée. Il s’agit du meilleur examen pour visualiser les voies olfactives puisqu’il permet l’étude morphologique des bulbes olfactifs, la mesure de leur volume et l’analyse des sillons olfactifs, ainsi que la visualisation des projections corticales des voies olfactives. • Exploration du goût Il existe deux tests psychophysiques pour mesurer le goût : – les tests chimiques utilisent des stimuli gustatifs et permettent des mesures d’identification et de seuil de détection. Ces tests, lorsque leur dispositif le permet peuvent être utilisés de manière régionale et fournir des informations quant à la topographie des troubles. – l’électrogustométrie consiste en l’application de microcourants électriques sur la langue provoquant une sensation gustative. Elle permet d’établir une mesure de seuils de détection et une évaluation topographique. Les mesures électrophysiologiques, avec l’enregistrement de potentiels évoqués gustatifs sont très rarement utilisées. L’imagerie ‰par résonance magnétique cérébrale permet d’explorer le trouble gustatif isolé d’origine indéterminée. Elle étudie les structures neuroanatomiques impliquées dans la perception gustative, de la périphérie au système nerveux central (tronc cérébral, thalamus, cortex gustatif et endorhinal). Une tomodensitométrie des rochers sera demandée en cas de doute otoscopique chez les patients présentant un trouble gustatif (innervation gustative via la corde du tympan). Etiologie Troubles de l’odorat Chez trois quarts des patients consultant pour un trouble de l’odorat, l’origine est liée à une pathologie nasosinusienne. Les étiologies principales des troubles olfactifs non liés à une pathologie nasosinusienne sont les troubles de l’odorat d’origine postinfectieuse, post-traumatique et idiopathique. Parmi les causes les moins fréquentes, on retiendra les dysosmies d’origine toxique ou médicamenteuse liées aux maladies neurologiques ou exceptionnellement congénitales (tableau 1). Un trouble olfactif postinfectieux se caractérise typiquement par un symptôme olfactif apparaissant dans les suites d’une banale infection des voies respiratoires supérieures, associant congestion nasale et trouble olfactif, avec persistance de ce dernier après résolution de la congestion nasale. Les études ont démontré que cette entité est plus fréquente chez les femmes, plus particulièrement entre 40 et 60 ans. Les patients se plaignent généralement de ce trouble olfactif quelques semaines après un infection des voies respiratoires supérieures. On considère que le mécanisme pathologique est une perturbation au niveau du neuroépithélium olfactif et du bulbe olfactif secondaire aux phénomènes inflammatoires liés à l’infection. Les chances de récupération sont liées à l’âge, à l’importance du trouble olfactif et à la volumétrie des bulbes olfactifs(4). Les troubles olfactifs post-traumatiques sont fréquents et généralement proportionnels à l’intensité du traumatisme. Des traces de contusion cérébrale et dépôts d’hémosidérine sont souvent retrouvés lors de l’imagerie cérébrale d’investigation au niveau des diverses structures cérébrales impliquées dans la perception olfactive, l’anamnèse étant bien entendu la clé du diagnostic. Les chocs crâniens frontaux et occipitaux sont les plus à risque de rendre la patient anosmique, vu la possibilité d’un cisaillement des fibres nerveuses olfactives lors de leur passage au travers de la lame criblée. Malgré des investigations poussées, chez environ 20 % des patients présentant un trouble olfactif aucune étiologie ne peut être retrouvée. Dans ce cas de figure, le terme de trouble olfactif idiopathique doit être utilisé. Celuici pouvant être un signe précurseur d’une maladie neuro-dénégérative : un avis auprès d’un confrère neurologue peut être demandé, surtout si le trouble olfactif s’associe à d’autres symptômes tels que des troubles de la mémoire, troubles cognitifs voire des signes moteurs. Toutefois, dans la grande majorité des cas, le trouble reste isolé. L’absence de réponse positive à une corticothérapie orale est un argument supplémentaire pour évoquer une nature idiopathique. L’évolution d’un trouble olfactif idiopathique est souvent péjoratif. Il convient de répéter les investigations surtout psychophysiques dans les 2 ans pour juger de l’évolutivité(2, 3). Troubles du goût Les troubles isolés du goût, nettement plus rares, peuvent être d’origine nerveuse centrale, périphérique, dus à des lésions des différents nerfs crâniens impliqués dans la perception gustative (V, VII, IX, X), à certaines maladies inflammatoires, infectieuses ou auto-immunes (neuropathies, myasthénie grave, syndrome de Guillain-Barré, etc.), à des processus tumoraux, d’origine traumatique, toxique, ou d’origine iatrogène, postchirurgicaux voire postradiothérapie. À noter qu’une dysgueusie peut être un symptôme paranéoplasique (dysgueusie sucrée dans les cancers bronchiques à petites cellules). Il est indispensable de reprendre la liste des traitements suivis par le patient, un nombre impressionnant de molécules pouvant altérer le sens du goût. Dans un grand nombre de cas, aucune étiologie formelle ne peut être retrouvée, on parle alors de trouble d’origine idiopathique (tableaux 2 et 3)(5). Traitements Troubles de l’odorat dans un contexte de pathologie nasosinusienne Les principaux traitements des troubles de l’odorat sont les corticoïdes par voie locale ou générale. En cas de pathologie nasosinusienne à la base du trouble, un traitement par corticothérapie orale restaure généralement efficacement le trouble olfactif. Celui-ci pourra être donné par cure courte, à répéter au maximum 3 à 4 fois par an afin d’éviter les effets secondaires des corticoïdes au long cours. Un traitement de fond par corticothérapie intranasale permet parfois une stabilisation de l’odorat en dehors des événements inflammatoires aigus. Les corticoïdes nasaux sont efficaces lorsqu’ils sont donnés en spray, en gouttes ou en aérosolthérapie. L’utilisation concomitante d’antileucotriènes et une antibiothérapie de longue durée par faible dose de macrolides n’a actuellement pas encore prouvé d’amélioration de la fonction olfactive chez les patients souffrant de rhinosinusite chronique(6). Chez les patients souffrant d’un trouble de l’odorat dans le cadre d’une pathologie nasosinusienne de type sinusopathie chronique avec ou sans polypes, une chirurgie sinusienne pourra être proposée en cas de non-réponse à un traitement médicamenteux bien conduit. La réponse est souvent favorable durant les premiers mois suivant l’intervention, mais avec détérioration fréquente quand il y a récidive de la sinusopathie. C’est pourquoi les résultats à long terme de la chirurgie endoscopique endosinusienne dans la rhinosinusite chronique avec ou sans polypes sur l’odorat sont mitigés. Trouble de l’odorat hors contexte de pathologie nasosinusienne Dans les troubles de l’odorat et du goût postinfectieux ou posttraumatiques, l’utilisation de corticoïdes n’a pas prouvé son efficacité. Différentes molécules ont été utilisées depuis plusieurs décennies, telle l’acide alphalipoïque, le zinc, la vitamine A, mais aucune n’a pu démontrer son efficacité dans des études randomisées. Des recherches sont actuellement en cours afin d’étudier l’efficacité du citrate de sodium(7, 8). La haute plasticité du système olfactif (régénération des neurones olfactifs primaires, augmentation de volume du bulbe olfactif) permet la prescription d’un entraînement olfactif. Il consiste à stimuler de manière quotidienne , deux à trois fois par jour durant 5 à 10 minutes le système olfactif, en humant 3 à 6 odeurs différentes. Ce système a fait ses preuves dans des études contrôlées démontrant une plus grande chance de récupération chez les patients ayant effectué un entraînement olfactif comparativement à ceux ne l’ayant pas exécuté, dans les troubles olfactifs d’origine postinfectieuse, posttraumatique et idiopathique(9). Dans tous les cas, une origine toxique ou médicamenteuse devra être exclue. Lorsque la perte de goût ou d’odorat est liée à une pathologie neurologique, psychiatrique ou internistique, le traitement de celle-ci peut améliorer le sens déficitaire. Finalement, une amélioration subjective peut être ressentie grâce à certains traitements alternatifs tels l’acupuncture ou la sophrologie. Troubles du goût Étant donné la fréquence de troubles causés par un traitement médicamenteux, il est indispensable d’exclure cette origine. Seul le gluconate de zinc à une dose de 140 mg par jour durant 3 mois semble apporter une amélioration du goût et de l’état psychologique dans la dysguesie idiopathique(10). Adapatation environnementale Notre système olfactif est dans certaines situations un système d’alerte pour les dangers. C’est le cas pour les odeurs de fumée, de gaz, ou encore les odeurs et saveurs d’aliments périmés. Il est indispensable que les patients présentant un trouble olfactif sévère et/ou définitif prennent les mesures domestiques adaptées afin d’éviter certaines intoxications chimiques ou alimentaires. La mise en place de détecteurs de fumée, de gaz, la notation de la date d’ouverture de certains produits alimentaires doivent devenir des habitudes systématiques. Il est également important de savoir que les troubles olfactifs/gustatifs ont un impact majeur sur la qualité de vie des patients et peuvent être associés à des troubles dépressifs. Il est donc nécessaire de pouvoir les reconnaître, d’en discuter avec le patient et de lui proposer une aide. Pronostic L’efficacité des traitements des pertes de goût et d’odorat est essentiellement liée au traitement de la cause de ceux-ci. Leur utilité n’a pu être prouvée que dans le cas de troubles secondaires à une pathologie nasosinusienne. Il est important de pouvoir guider le patient quant à ses chances de récupération. Les facteurs prédicitifs favorables dans les anosmies post-traumatiques et postinfectieuses sont la présence d’une fonction olfactive résiduelle, le sexe féminin et une volumétrie du bulbe olfactif peu diminuée. Dans les troubles posttraumatiques et postinfectieux, une récupération partielle se fait dans environ un tiers des cas. Selon les auteurs, une récupération de l’odorat est présente dans 10 à 25 % des cas post-traumatiques et dans 38 à 60 % des cas postinfectieux. En général, la récupération se fait dans les 2 ans suivant l’apparition du trouble de l’odorat(2, 3). Conclusion Bien que les mécanismes phyiologiques du goût et de l’odorat soient actuellement bien compris, les traitements proposés pour les troubles olfactifs et gustatifs ont peu évolué lors des dernières décennies. La recherche étiologique reste indispensable. C’est essentiellement le traitement de celle-ci qui permettra une amélioration des fonctions gustative ou olfactive. Les troubles de l’odorat et du goût ont un impact psychologique et une répercussion sur qualité de vie des patients. Il est donc indispensable de les prendre en charge correctement en les informant au mieux du trouble qui les affecte et en leur proposant, en fonction des plaintes rapportées, un soutien psychologique.