Allergie et vaccins chez l’enfant

Les réactions liées aux vaccins peuvent se présenter comme une maladie atténuée (en cas d’injection de virus atténués vivants de type MMR) comme des réactions locales ou des réactions systémiques. Parmi les réactions systémiques, certaines sont immédiates, d’autres non immédiates. Il est en fait difficile de classer les réactions d’hypersensibilité aux vaccins, car les mécanismes en cause ne sont pas toujours bien compris et qu’il n’y a pas de consensus dans la littérature. Plusieurs classifications ont été proposées, basées sur le type de réaction (I, III ou IV selon Gell et Combs), sur l’étendue, la sévérité et le délai d’apparition de la réaction. Finalement, selon l’OMS, il est admis de distinguer les réactions locales des réactions systémiques. En cas de réaction après un vaccin chez un enfant, il est important de préciser le délai exact des symptômes par rapport à la vaccination (immédiat : dans les minutes à une heure suivant l’injection, accéléré : dans les 1res heures, ou retardé : plus de 6 heures après l’injection) et la notion de vaccination antérieure (bien lire le carnet de santé de l’enfant). Sur le plan clinique, il importe de préciser si la réaction est uniquement locale (œdème, réaction inflammatoire plus ou moins étendue), s’il y a des signes d’anaphylaxie, le type d’éruption et, le cas échéant, la présence d’un prurit, de fièvre… Enfin, il est indispensable, avec l’aide du Vidal, d’analyser la composition du vaccin et de ses excipients (présence de composants microbiens, de gélatine, d’ovalbumine d’œuf, de protéines de poulet, de lactose, d’aluminium, de conservateurs tels phéno-xyéthanol, formaldéhyde, d’antibiotiques telles néomycine, streptomycine et polymyxine). Le latex contenu dans le dispositif d’injection peut aussi être en cause.     Les réactions locales Très fréquentes, les réactions locales inflammatoires provoquent un érythème douloureux associé ou non à un œdème de taille variable. Elles sont liées à une inflammation non spécifique due à l’injection elle même ou son contenu. Les injections dans le bras entraînent plus de réactions locales que les injections réalisées dans la cuisse (figure). Les réactions locales étendues se développent dans les 24 à 72 heures suivant l’injection, et régressent le plus souvent en 2 à 3 jours, elles surviennent chez des sujets hyperimmunisés par des injections antérieures de vaccin. Ce sont des réactions de type « phénomène d’Arthus », souvent liées aux anatoxines antidiphtériques et/ou antitétaniques. Dans ce cas, le dosage des sérologies vaccinales (IgM/IgG) est élevé et conduit à différer la revaccination sous surveillance de la décroissance des anticorps. La présence d’adjuvants tels des antibiotiques, du thiomersal ou du formaldéhyde peut augmenter le risque de réactions locales. Ces réactions locales inflammatoires étendues sont fréquentes lors de vaccinations avec plusieurs valences et sur des intervalles courts, après les vaccins antipneumocoque (1 réaction sur 2 ou 3 injections), et en présence de vaccin anticoquelucheux. Elles sont beaucoup plus rares avec les vaccins de type MMR. Les nodules sous-cutanés sont d’apparition tardive (jours ou semaines après le vaccin), ils sont souvent associés à un prurit voire un eczéma localisé. Ils sont dus à une réaction de type IV par hypersensibilité retardée et liés à la présence d’hydroxyde d’aluminium dans le vaccin comme adjuvant. L’apparition d’un eczéma au niveau du point d’injection de la vaccination se voit plus souvent chez l’adulte et correspond à la présence dans le vaccin d’aluminium, de formaldéhyde, voire de néomycine.   Figure. Réaction locale étendue (photo d’un bras et d’une cuisse).   Les réactions locales ne constituent jamais un facteur de risque de réaction anaphylactique lors d’une prochaine vaccination et il est admis de ne pas faire de bilan si ce n’est un dosage des anticorps vaccinaux (pour les réactions locales étendues) en différant la revaccination en cas d’hyperimmunisation. Lors de la revaccination l’injection se fera en IM profonde dans le quadriceps et on conseille des pansements alcoolisés. Les réactions systémiques Les réactions IgE- médiées (urticaire, anaphylaxie) surviennent dans un délai court, habituellement dans l’heure qui suit le vaccin, chez un enfant ayant déjà été en contact avec ce vaccin. Après 3 à 6 heures, elles sont encore possibles en cas d’allergie à l’alpha-gal contenu dans la gélatine (vaccin MMR, varicelle zona aux États-Unis). Un bilan allergologique complet s’impose dans le but de confirmer le mécanisme IgE-dé pendant, repérer le composant en cause et donner les conseils adéquats quant à une vaccination ultérieure. L’allergologue a à sa disposition les tests cutanés (pricks-tests et IDR) et le dosage des IgE spécifiques, pour l’anatoxine tétanique, le formaldéhyde, le saccharomyces cerevisiae, le latex, la gélatine bovine, l’alphagal. Les tests cutanés ont une bonne valeur prédictive (66 %) et une excellente sensibilité (tous les allergiques ont un test cutané positif).   Les faux positifs sont liés à des surdosages en hydroxyde d’alumine ou à la présence d’extraits microbiens. Les dosages d’IgE spécifiques au vaccin n’ont cependant qu’une faible valeur diagnostique. Ainsi après une primo-vaccination bien tolérée, 50 % des nourrissons ont des IgE spécifiques positives envers les anatoxines tétaniques et après les rappels, ce taux atteint 90 %. Outre les antigènes microbiens eux-mêmes (anatoxines diphtérique ou tétanique, pneumocoques), d’autres composants du vaccin peuvent être à l’origine d’une réaction allergique. Il peut s’agir de composants résiduels du milieu de culture (protéines d’œuf, levures), de conservateurs (formaldéhyde, thiomersal, phénoxyéthanol, néomycine, streptomycine) ou de stabilisateurs (gélatine), etc. En cas d’allergie vaccinale prouvée ou hautement probable, le rappel sera repoussé si le taux des anticorps protecteurs est élevé. Lorsque les taux d’anticorps protecteurs sont faibles, et que le patient doit être revacciné, le rappel devra être effectué selon une méthode d’accoutumance, sous surveillance, en milieu hospitalier.   À côté des réactions allergiques IgE- dépendantes, les réactions systémiques non spécifiques (par hyperactivation mastocytaire), sont beaucoup plus fréquentes. Elles ne sont pas d’origine allergique et peuvent survenir dans un délai de quelques heures à plusieurs jours par rapport à la vaccination. Ces réactions résultent de mécanismes non spécifiques et ne récidivent pas lors des rappels. Ainsi, les urticaires de délai retardé, les rashes maculopapuleux sont liés à une activation non spécifique du système immunitaire. On admet que l’exploration est inutile. L’enfant peut être revacciné selon le calendrier vaccinal.   Conduite à tenir face à des réactions aux vaccins.