Asthme sévère et éosinophilie : les nouveaux moyens d’action

Une première étape essentielle dans la prise en charge des asthmatiques sévères est, a rappelé C. Dupin (hôpital Saint-Louis, Paris) de confirmer le diagnostic de la maladie grâce à un bilan étiologique systématisé. Une étude récente a, en effet, montré que même dans les centres de référence, entre 6 à 13 % des patients adressés pour un asthme sévère ne sont en fait pas asthmatiques(1). Il s’agira ensuite de bien phénotyper le malade pour choisir la meilleure biothérapie. Quatre sont disponibles en France, l’omalizumab, un anti-IgE destiné au traitement de l’asthme allergique sévère, le mépolizumab, le reslizumab ou le benralizumab, qui visent l’interleukine 5 ou son récepteur et sont indiqués dans l’asthme sévère éosinophilique, avec un seuil fixé à 300 ou 400 éosinophiles par mm3. Devrait s’y ajouter courant 2020, le dupilumab, un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur de l’IL-4 pour le traitement des asthmes Th2 avec éosinophilie supérieure à 150/mm3 et/ou fraction du monoxyde d’azote expiré (FeNO) supérieure à 20 ppb. A. Bourdin (CHU de Montpellier) a souligné l’intérêt de ces biothérapies pour réduire les doses de corticoïdes oraux, dont les quantités administrées sont importantes chez les asthmatiques sévères et dont la prise s’associe, comme l’a montré une étude de cohorte, à un risque de décès accru de 22 % notamment en raison de la survenue d’effets secondaires(2). L’étude Sirius, entreprise avec le mépolizumab, a mis en évidence après 6 mois une réduction de 50% de la dose de corticoïdes oraux en comparaison au placebo avec une diminution de 32 % des exacerbations et un taux de 14 % de patients sevrés en corticoïdes(3). Dans l’étude Zonda, conduite avec le benralizumab durant 28 semaines, l’effet d’épargne cortisonique a été plus important et de 75 % avec une diminution du pourcentage d’exacerbations de 70 % et un taux de sevrage en corticoïdes de 52 %(4). Cet effet d’épargne cortisonique persistait après 2 ans. Enfin, le dupilumab, dans une étude utilisant une méthodologie plus agressive de baisse des corticoïdes oraux, a diminué de 70 % la dose de ces médicaments (-42 % sous placebo), avec 60 % d’exacerbations en moins et un taux de sevrage en corticoïdes de 52 %(5). Une inflammation de type 2 concerne 70 % des asthmatiques, a rappelé P. Berger, pneumologue et professeur de physiologie au CHU de Bordeaux. Il est important de cibler l’éosinophilie, car elle concerne environ la moitié des asthmatiques sévères, et les éosinophiles accroissent par leurs effets sur l’épithélium, les mastocytes et les lymphocytes T, la matrice extracellulaire, l’hyperréactivité et le remodelage bronchiques. Surtout, l’éosinophilie, qui est le plus souvent stable dans le temps, est associée à la sévérité de l’asthme et représente le facteur de risque d’exacerbations le plus important. On peut aujourd’hui significativement réduire cette éosinophilie avec les anticorps bloquant l’IL-5, comme le mépolizumab ou le reslizumab, ou bloquant son récepteur comme le benralizumab, l’interleukine 5 jouant un rôle clef dans la différenciation, la maturation et le recrutement des éosinophiles même si elle n’est pas le seul médiateur. Ce qui se traduit, comme l’ont montré les études cliniques, par une réduction significative des exacerbations.   D’après les communications de C. Dupin (Paris), A. Bourdin (Montpellier) et P. Berger (Pessac) lors d’un symposium organisé par les laboratoires AstraZeneca, CPLF 2020